老年患者心房颤动的临床特点

王 捷

1.流行病学资料

心房颤动(简称房颤)是心房激动快而不规则，是临床上常见的快速心律失常，有较高的致残率和致死率。房颤按临床特点可分为阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤。

房颤的患病率随年龄的增加而有增长的趋势［1］，我国60岁及以上人口超过10%，其中65 岁及以上人口比例接近7%，中国已正式步入了老龄化社会［2］。随着我国人口老龄化的加剧，心血管疾病的发病率逐年上升。心房颤动又是心血管疾病的常见病和多发病，在老年患者中发病率较高。研究表明年龄＞60 岁，房颤发病率＞1%;年龄＞70 岁，发病率＞5%;年龄＞80 岁，发病率增加到10%［3］。

2.病因病机特点

过去引起房颤的主要病因是风心病，但随着人们生活方式的转变和生活水平的提高，老年患者在自身患有心血管疾病的基础上如高心病、冠心病等引起的非瓣膜性房颤的发病率逐年攀升，并且具有持续时间长、并发症较多、生活质量差的特点。老年人房颤的发病机制可能是由于随着年龄的增长，患者心脏的大体结构、传导系统、心肌细胞离子通道、调控信号发生相应变化，几种因素综合使老年人心脏心房细胞发生房颤的危险增加［3］。心房颤动发作时舒张晚期的心房收缩功能下降，造成心房内血液淤滞，心房及左心耳部位容易形成血栓，在脱落后造成体循环栓塞，具有较高的致残率和病死率［4］。

老年患者的房颤发生原因中由高血压引起的最为常见，主要原因如下:①心房颤动通常于高血压患者心肌肥厚以后继发［5］。伴随心肌肥厚的心肌纤维化，会增加肌间结缔组织的胶原成分，减弱患者左心室的顺应性，造成舒张末压上升，而左心房后由于负荷加重，增加了充盈的压力，从而加大了左心房内径［6］。②由于交感神经的亢进，而去甲肾上腺素属于心肌细胞的毒性因子，不但会直接损伤心肌，还可将腺苷环化酶激活，从而促进环磷腺苷的生成，进而提高心房细胞的兴奋度［7］。③环磷腺苷的大量生成会损伤到心肌细胞膜。④由于心房内压力升高，会增加心钠素的分泌，从而促进心律失常肽的分泌［8］。

3.临床表现

心房颤动的临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性，多数患者有心慌、头晕、疲乏、气短和黑朦等症状，少数患者无症状。左心室功能不全症状可能继发于房颤时持续快速的心室率。

4.危害

房颤可引起两种严重后果，既心功能降低和血栓栓塞。

4.1 心功能降低严重导致心衰，处理不及时可致死亡临床上虽然说房颤是一个良性的心律失常，可能不会直接导致患者的死亡，但持续房颤的存在导致心功能降低而发生心衰，因此房颤是死亡率增加的一个原因。

4.2 发生脑卒中 左心房增大是房颤发生的危险因素，房颤患者处于血栓前的状态时，左心房越大，血栓风险越大［9］。有研究报道26.6%的房颤患者并发附壁血栓［10］。房颤时血栓的形成与房颤的高凝状态有关［11］。据统计，脑卒中中20%由房颤导致，因此对房颤应重点干预［12］，否则有致残的危险，而且年龄越大风险越大。

5.治疗原则

房颤的治疗目标是缓解症状、保护心功能和预防栓塞，主要包括药物治疗和非药物治疗，其中心室率控制和抗栓治疗贯穿房颤治疗的全程。

5.1 控制心室率 控制心室率目的是以延长舒张期，增加心肌血液灌注，减少心肌耗氧、减轻缺血性心脏病的症状，尽可能改善运动耐力，并预防长期心动过速诱发的心肌病。控制心室率治疗适用于下列患者:高龄、伴有肺部疾患的房颤;有心脏疾病而需要应用β 阻滞剂或洋地黄类药物的患者;阵发性房颤抗心律失常药物不能有效预防复发的患者;持续性房颤转复药物疗效差甚至已经发展为永久性房颤的患者;心房明显扩大或基础病因未解除者，药物包括地高辛、β 阻滞剂和钙拮抗剂或联合应用。

β-受体阻滞剂可降低心衰患者的病死率，减少新发房颤，控制安静及活动状态下的心室率，是老年心衰或射血分数减低患者控制心室率的一线用药，但须用于血流动力学稳定的患者要从小剂量开始，2 周剂量递增法给药;如果是慢性阻塞型肺部疾病、哮喘患者可首选非二氢吡啶类钙拮抗剂如地尔硫卓减慢心室率，但由于有负性肌力作用从而加重心衰的风险，临床应慎用。洋地黄类适用于心衰或低血压的患者;根据美国纽约心脏病学会心功能分级NYHA Ⅲ/Ⅳ级或近1 个月内出现过失代偿心衰的患者，只限于用胺碘酮。老年患者应根据肾功能情况调整剂量，建议个体化用药，口服药长期维持治疗时，要注意监测药物浓度，避免发生药物严重的毒副作用。

5.2 节律控制 老年人房颤的复律应根据基础心脏病的治疗和控制、房颤持续时间、心脏的结构性改变、关键是心脏内是否有血栓的存在、心功能的状态等多项变量的影响，以选择适合患者病情的治疗方案。节律控制治疗适用于下列患者:心功能正常、年龄轻的;择期行射频消融治疗;出现血流动力学障碍时更推荐节律控制。明确有效的药物有胺碘酮、依布利特、普罗帕酮、奎尼丁。新近发生的房颤用药物复律成功率可大于70%，持续时间长的房颤转复成功率低。药物转复心律可降低除颤阈值使房颤较易被电转复成功，并防止电复律成功后房颤早期复发。

迄今为止，房颤的管理是选择心率控制还是节律控制一直是争论的焦点。建议应根据患者房颤的类型、临床代偿状况及基础心脏病的不同采取不同治疗措施。房颤的心率控制策略以改善患者的症状为准，对持续性房颤患者长期心率控制的目标，有宽松的心率控制(静息心率控制在＜110 次/分钟)和严格的心率控制(静息心率控制在60～80 次/分钟，中度体力活动时心率控制在90～115 次/分钟)，但二者在治疗效果上没有明显差异。节律控制理论上应该给房颤患者带来更大的获益，但临床上却往往达不到令人满意的效果，所以对于老年人采取心率控制以改善症状为主［13］。

5.3 房颤患者的抗栓治疗 预防栓塞事件的发生，抗栓治疗在老年患者的房颤治疗中尤为重要，抗拴药物包括阿司匹林、华法林、氯吡格雷和新型口服抗凝药，如利伐沙班等。对低危的患者就提倡使用阿司匹林100mg/d，出血高危者推荐剂量75mg/d。对于中危、高危，尤其是已经发生过卒中病史的患者，华法林的效果远远优于阿司匹林。目前华法林在瓣膜性房颤和人工瓣膜置换患者中的应用仍不能替代，在长时间内仍是我国抗凝治疗的一线用药，因此把握好其适应症并加强监测在临床中十分重要［14］。依据《老年患者心房颤动诊治中国专家建议(2011)》指出，结合老年人出血风险高，入选抗凝治疗的患者应严格，和出血风险权衡利弊选择治疗方案，口服华法林时建议推荐目标年龄＜75 岁INR2.0～3.0，年龄≥75 岁1.6～2.5(INR 正常值0.9～1.3)。新型口服抗凝药物预防房颤卒中的发生不劣于甚至优于华法林，并减少出血性卒中且不增加大出血风险，为房颤患者抗栓治疗带来了新的希望［15］。房颤合并缺血性脑血管病抗凝治疗原则应该是安全而尽早选择时机进行口服抗凝药物。

5.4 房颤患者的非药物治疗 欧洲心脏病学学会(ESC)2012 指南中特别强调例如合并心力衰竭的房颤患者导管射频消融治疗，如果心力衰竭与房颤相关，可以根据患者的意愿选择胺碘酮或者导管射频消融治疗;如果心力衰竭与房颤无关，应首选胺碘酮药物复律治疗，其次为导管射频消融治疗［16］。

6.小结

综上所述，老年患者房颤特点:①老年人患高血压、冠心病、瓣膜疾病等都会引起房颤，本身治疗基础病就需要服用多种药物，因此难免会顾此失彼;②永久性房颤比较多见:转复率低，即便转复也容易复发而形成的永久性的房颤，③老年人心、肝、肾等脏器功能衰退，对抗心律失常药物耐受性减弱，使得选药范围较窄，从而给治疗上带来难度较大;④药物副作用突出，药物治疗的复发率高，而且长期用药的毒副作用多，例如胺碘酮会引起QT 间期延长，还会造成甲状腺的损害以及肺纤维化，普罗帕酮会对心功能产生负性影响，传统的抗栓治疗药物不仅出血风险较大，而且需要监测，患者的依从性很差;新型的口服抗凝药物具有更高的疗效与安全性，而且半衰期短，用法简单，无需监测，较少受到食物和其他药物影响的优点，但应用时间短还存在问题，如缺乏常规测试抗凝活性的方法，缺乏特异性拮抗剂，在特殊人群中应用资料不足等［17］。⑤其他如导管射频消融在房颤治疗中的地位不断上升，但由于其相关并发症不能完全避免，它的应用仍然局限在大的心脏中心，大范围推广仍需谨慎［13］。

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2 于普林，石婧.中国老龄化进程及其对社会经济的影响［J］.中华老年医学杂志，2014，33:113.

3 王雨水，赵海兰，王艳飞，等.老年心房颤动应用射频消融治疗进展［J］.中国心血管病研究，2014，12(4):359 -360.

4 李小鹰.老年心房颤动患者应用华法林的出血风险、影响因素与预防［J］.中华心血管病杂志，2011，39(3):285 -288.

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11 刘强，倪飞珍，毛威.房颤中医辨证分型与凝血类指标的相关性研究［J］.中国中医药科技，2010，17(4):281 -282.

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17 杨艳敏，绍兴慧.新型口服抗凝药在心房颤动抗栓治疗中的应用［J］.中国医刊，2014，49(1):8 -9.