颅内巨大动脉瘤外科治疗新进展

闻 亮 梁国标 陶英群

颅内巨大动脉瘤(Giant intracraniai aneurysms，GIA)定义为瘤体最大外径大于25mm 的颅内动脉瘤，属于复杂动脉瘤的一种，约占颅内全部动脉瘤的3%～13%，好发部位以眼动脉、颈内动脉分叉部、椎-基底动脉和大脑中动脉为多见。目前，GIA 病因学及发病机制研究尚不十分明了，但GIA 既可以直接发生瘤体破裂、出血，也可因其体积巨大而产生神经系统占位压迫性症状，甚至还可出现缺血性临床表现，如不及时治疗则预后极差;另一方面，由于GIA 体积巨大，位置深藏，常有重要穿支血管从其发出，瘤颈宽及瘤体不规则，形态学呈蛇形或梭形改变，并常伴有血栓、钙化及粥样斑块等继发改变，这些情况都增加了手术难度，疗效也远不及普通型动脉瘤，致死、致残率高，GIA 已成为神经外科学临床手术的难点之一。近年来，GIA 手术治疗方法也取得了长足进步，包括有直接动脉瘤夹闭、载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术、血管重建术、血管内治疗等［1，2］，本文将对这些新进展重点综述如下。

1.手术治疗必要性及适应症

1.1 手术必要性 GIA 中、远期预后均较差，未经治疗的脑干受压GIA 者在几个月内可完全致残或死亡，动脉瘤内血栓、栓子或粥样斑块脱落可引发穿通支血管或远端血管梗死，导致出现相应的缺血性症状。瘤体压迫视神经后可带来进行性视力下降，几年内将失明，部分GIA 还可引起癫痫发作。本世纪初国际未破裂动脉瘤研究协作组发表大样本多中心研究结果［3］证实，GIA 瘤体越大，发生破裂导致蛛网膜下腔出血机会就越多，这些患者两年累积出血概率约40%，出血后又有50% 死亡率。前循环巨大动脉瘤的年破裂率约为5%，后循环的年破裂率约为8%～10%，5 年生存率只有20%。Drake［4］观察一组未接受手术治疗的GIA 患者，2 年内死亡率约为68%，5 年内高达80%。因此，尽早对GIA 患者进行手术治疗，已是神经外科医师共识。

1.2 手术目的及适应症 GIA 手术治疗目的在于解除动脉瘤对脑组织重要结构压迫，预防瘤体破裂、出血，保持足够的脑组织供血。随着GIA 瘤体增大，手术处理难度也随之增加，因此，对这类患者接受手术应以其年龄及全身现况进行全面评估。一般认为［5］，只要GIA 患者能够耐受手术，则均是外科治疗指征。GIA 发生紧急出血、破裂及伴随明显临床症状者，更应选择适合的手术治疗方案，并接受即刻手术治疗;而对另一些临床症状不明确、病程进展缓慢的GIA 患者来说，预防瘤体破裂、出血迫切性远高于普通动脉瘤患者。未接受手术治疗GIA 患者中、近期病残率及死亡率均较高，多由蛛网膜下腔出血和进行性神经压迫所引发，而手术后超过70%的GIA 患者均有满意疗效，生存期及生活质量均有明确提高。

2.手术方法

2.1 GIA 直接手术治疗 尽管GIA 直接手术有许多种，但显微操作原则［6］基本一致:①充分切除颅骨骨质部分及剥离硬膜外，暴露好手术视野。②制定载瘤动脉手术预案:根据患者个体情况，首先完成该动脉处理。③动脉瘤处理:在控制载瘤动脉后分离动脉瘤颈，切开硬膜，充分开放外侧裂池、颈动脉池及终板池，放出脑脊液;避免额颞叶牵拉，防止瘤体破裂。④动脉瘤内减压:单纯进行载瘤动脉近心端阻断是不够的，Willis 环逆向灌注压仍使动脉瘤保持张力，进行瘤内减压非常重要。

2.1.1 直接动脉瘤夹闭(Direct Aneurysm Clipping Operation，DACO):DACO 是指直接夹闭动脉瘤颈，并通过手术切除瘤体，同时保持载瘤动脉各穿支血管通畅。DACO 是治疗GIA 传统手术，可迅速消除占位效应，恢复神经功能，疗效较好。手术实践中，由于GIA 体积过大，载瘤动脉常扩张成为瘤体一部分，穿支及分支血管也直接从动脉瘤体始发出，同时瘤颈宽大，瘤体内常有血栓形成，这都使直接夹闭动脉瘤变得困难。因此，手术中，首先应缩小动脉瘤体积，对薄壁无血栓动脉瘤可直接穿刺瘤体抽吸或穿刺载瘤动脉逆行抽吸，使瘤体塌陷，便于分离。Nanda［7］等应用DACO 技术治疗了59 例GIA 患者，他们术前Hunt -Hess 分级均为I 级和II 级，其中前循环病例为36 例，病灶分别在眼段、大脑中动脉瘤和前交通动脉处，后循环病灶较集中于基底动脉。接受DACO 后，围手术期死亡率为10.1%，多数患者(71.9%)术后恢复良好，末次随访时格拉斯哥评分为4.62 ±0.50 分。国内作者许柏男［8］采用DACO 方法治疗了40 例GIA，疗效好33 例，差4例，死亡3 例，他认为，对DACO 应采取积极的外科治疗，手术应根据患者个体情况采用载瘤动脉临时阻断、动脉瘤减压进行组合夹闭，DACO 方法也有载瘤动脉塑形、血管重建及深低温停循环等。

2.1.2 载瘤动脉夹闭术或动脉瘤孤立术(Parent Artery Occlusion，PAO 或Aneurysm Occlusion，AO):PAO 或AO 是指直接夹闭载瘤动脉，或者在载瘤动脉瘤近、远端同时进行夹闭，以阻断瘤内血流、降低瘤内压力、促进瘤内血栓形成，瘤体逐渐缩小，从而治愈GIA。PAO 或AO 手术适合于常规DACO无法夹闭的GIA，可根据患者术前侧支循环代偿情况、闭塞试验、Matas 训练结果，结合动脉瘤及载瘤动脉、穿通支解剖特点，设计个体手术方案，包括载瘤动脉单纯近端阻断、单纯远端阻断、单纯动脉瘤孤立、动脉瘤孤立加搭桥血管重建、动脉瘤切除远近端吻合或移植血管植入、动脉瘤切除残余瘤壁缝合重建、动脉瘤包裹等手术方式。来自颈内动脉动脉瘤夹闭动脉瘤近端颈内动脉，基底及椎动脉动脉瘤则夹闭供血侧椎动脉，甚至还可夹闭动脉瘤近端的基底动脉或进行动脉瘤孤立术。进行夹闭上述动脉或孤立动脉瘤前，必须评估术后能否建立充分侧支循环，或先做颅内外动脉吻合后再行夹闭或孤立。Cantore 等［1］对99 例GIA 患者进行的手术治疗中，41例行PAO 或AO，通畅率达到93%，而死亡率为9.8%。国内华山医院［9］近4 年通过各类手术治疗了38 例GIA，PAO 或AO 占有15.79%，术后随访资料显示恢复良好。

2.2 GIA 的血管内治疗 血管内治疗是颅内动脉瘤手术治疗新领域，在各种动脉瘤外科治疗中都占有举足轻重的地位，其中也包括GIA，常见血管内治疗方法有以下几种。

2.2.1 载瘤动脉闭塞技术(球囊、弹簧圈、弹簧圈+onyx胶)(Load Aneurysmr artery occlusion technique，LAAOT):LAAOT 是某些位置和形态GIA 的最佳手术方法之一，从位置上讲有颈内动脉岩段及海绵窦段GIA，从形态学来看有循环梭形及宽颈动脉瘤，闭塞技术常见工具有球囊、弹簧圈及弹簧圈+onyx 胶。其机理为，进行LAAOT 后，患者远端动脉压下降，血流方向改变，流速减慢，引发动脉瘤内血栓形成，并使动脉瘤皱缩，防止瘤体破裂;另一方面，LAAOT 可使对侧侧支循环血流量增加，代偿了闭塞侧脑血管血流。随访资料显示，越是靠近颈内动脉近端动脉瘤，LAAOT 诱导动脉瘤内血栓形成概率越大，超过90%以上岩段及海绵窦段动脉瘤接受LAAOT手术后都发生了闭塞。但在眼动脉段，由于血液可以逆流，故接受LAAOT 后疗效不及前两个位置。陈东［10］等观察了一组接受LAAOT 治疗的GIA 病例，其中病灶位于颈内动脉海绵窦段8 例，椎动脉6 例，椎基底动脉交界1 例，基底动脉中段2例。术前常规行闭塞试验和对侧颈内、椎动脉造影，均显示有充分的侧支循环，然后选择LAAOT 闭塞近端载瘤动脉，术后所有病例经造影证实了靶动脉完全闭塞，随访期间这些患者脑神经受压和颅内占位症状也得到逐步改善。临床实践证实，LAAOT 是治疗GIA 有效方法之一，但也存在发生脑缺血风险，因此，术前检查证明患者颅内侧支循环可以满足闭塞侧血供后，才可考虑LAAOT。

2.2.2 动脉瘤腔弹簧圈栓塞或球囊/支架辅助弹簧圈栓塞术(aneurysm cavity coil embolization or balloon，ACCE/stent assisted coil embolization，SACE):自上个世纪电解脱卸弹簧圈在血管外科手术中应用以来，ACCE/SACE 已经逐渐成为各种颅内动脉瘤治疗首选方法，术后完全闭塞率可达到46%～75.8%，复发率仅为30%左右。一般来说，ACCE 对中、小型动脉瘤疗效较为肯定，在GIA，首次完全闭塞率仅10%～68%，复发率为56%～90%，动脉瘤体越大复发率越高，其原因为:①GIA 常为宽颈，很难完全填塞;②即使完全填塞，后来由于弹簧圈压缩致使瘤腔再次开放;③GIA 腔内常存在附壁血栓，ACCE 后，血栓压缩致使瘤腔开放;④由于GIA 大多位于颈内动脉，血流受力大，易造成瘤腔再开放或扩大。Mohammadian［11］比较了接受ACCE/SACE小体积动脉瘤(≤3mm)及大体积动脉瘤(＞15mm)近期疗效及中、远期预后资料，在校对了Hunt -Hess 分级和年龄影响后，大体积动脉瘤患者神经功能缺损评分及复发率均明显高于小体积动脉瘤患者，其中19 例术后发生动脉瘤破裂导致SAH 全部是大体积动脉瘤患者。国内李永东［12］应用ACCE 治疗8 例GIA，术后即刻血管造影显示动脉瘤体都没有完全闭塞，其中7 例(87.50%)存活者随访血管造影显示，动脉瘤残腔扩大者达42.86%，但所有存活者临床症状均有改善。

2.2.3 动脉覆膜支架术(Artery Stent Surgery，ASS):ASS优点为:①由于治疗过程不在动脉瘤腔内，故不会发生与医源性动脉瘤破裂及出血;②动脉瘤腔内不放置任何栓塞物质，没有占位导致的神经缺损表现;③手术耗时短、操作简单易行;④载瘤动脉保持通畅。缺点是覆膜支架柔顺性较差，很难越过迂曲颅段颈内动脉。Chen［13］等对10 例椎基底动脉大体积或巨型梭状动脉瘤患者进行了血管内治疗，5 例采用ASS，3 例采用SACE，另有2 例患者入院时存在急性SAH，他们接受了椎动脉近端LAAOT 治疗。在5 例接受ASS 治疗患者中，1 例18 个月死于脑出血，1 例复查造影显示支架移位导致动脉瘤体明显增大，接受了再次ASS，患者预后良好，余下3 例影像检查动脉瘤几乎完全闭塞。

2.3 血管重建术(Reconstructive vascular operation，RVO) 随着显微外科技术发展、栓塞技术、材料改进，多数GIA 患者可得到有效治疗。但有一小部分颅内动脉瘤需行载瘤动脉闭塞，如该位置侧支循环代偿不良，则需行RVO，后者是指切除或孤立GIA 后行载瘤动脉重建术，保持载瘤动脉通畅，较适用于复杂性GIA。RVO 术后血流分配方式改变提高了脑血管代偿能力，降低了MlIis 环侧支血流，改变了动脉瘤腔内血流方向。有助于增加动脉瘤内血栓形成，能够促使动脉瘤自然闭塞，并能降低载瘤动脉闭塞后其远端缺血的发生。RVO 主要适应症是一些无法夹闭的梭形动脉瘤、巨肠形动脉瘤、海绵窦内动脉瘤、动脉瘤体内大量血栓形成、瘤壁增厚伴钙化或粥样硬化斑块、夹层动脉瘤及动脉主干为动脉瘤颈或动脉瘤壁等。Jafar［14］用大隐静脉进行脑血管重建，同时闭塞载瘤动脉，29 例患者接受了这项手术，术后移植血管通畅，无脑缺血发生。国内李萌［15］对9 例颅内动脉瘤患者进行了GIA，他们术前检查均为载瘤动脉远端侧支循环较差，术后患者无载瘤动脉远端脑缺血发生。

3.小结

综上所述，目前GIA 治疗方式主要为上述3 种，每种方式都有各自优、缺点及适应症。一般来说，DACO 仍是大体积和GIA 主要治疗方法，但其围手术期并发症、死亡率及远期预后并无明确改善，因此，GIA 手术临床实际应用率在下降。随着人体组织工程学、血管材料学逐步完善以及手术技术进步，血管内治疗及RVO 已成为许多GIA 患者优先选择，同时，单一DACO 或血管内栓塞治疗方法很难达到完全闭塞GIA 治本目标，常需要其他手术方式辅助及加以完善。近来，多数神经科医师主张对不同部位及不同类型动脉瘤患者应设计个体化治疗方案，要考虑他们的全身情况，并根据血管造影提示病灶部位、大小、形态及瘤颈/瘤体比值做出决策，术者本人操作经验、擅长及患者经济承受能力也是重要参照条件。

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