糖尿病胰岛素泵强化治疗的医院－社区一体化管理现状1）

张 炎，宋开兰，孙秋英

近几十年，全球糖尿病病人以惊人的速度增长。然而糖尿病控制现状尤其是中国控制情况令人担忧。据调查，2003年我国糖尿病病人平均糖化血红蛋白水平高达7.5%，血糖水平平均为7.9mmol／L，餐后血糖高达11.1mmol／L，11.5%的病人血糖控制合格，大多数病人血糖控制不理想［1］。胰岛素泵持续皮下输注（CSII）可模拟正常生理性胰岛素分泌模式，24h不间断地向病人体内输注基础量胰岛素和餐前追加量胰岛素，可获得良好血糖控制并减少相关并发症的发生，是目前治疗糖尿病的最佳手段［2］。在美国，估计截止到2008年胰岛素泵使用者已高达30多万人［3］，我国迄今为止个人用泵者也超过2万人［1］。因此，提高对糖尿病胰岛素泵强化治疗病人的管理水平，有效改善其生活质量已迫在眉睫。

1 糖尿病医院－社区一体化管理模式

糖尿病医院－社区一体化指综合医院和社区医疗之间建立糖尿病管理网络信息平台并制订双向转诊制度，由社区医护人员建立居民电子健康档案并进行健康管理，若过程中出现病情恶化达到转诊标准时，可将信息通过网络反馈给综合医院，并通过双向转诊通道转入到医院内分泌科进行诊治。病情稳定后，将资料交接给社区医护人员进行持续跟踪管理，充分利用综合医院的技术和设备优势，实现以综合医院为依托，社区卫生医疗为基础，病人为中心的糖尿病无缝隙一体化管理模式［4］。

2 国内胰岛素泵医院－社区一体化管理现状

2.1 胰岛素泵医院－社区一体化管理形式 目前国内社区管理中相关糖尿病胰岛素泵强化治疗的管理还很少，胰岛素泵强化治疗病人出院后管理形式主要为随访、院外护理和延伸护理。王月萍等［5］认为，出院后专科护士的跟踪随访是一种心理支持，能及时了解病人的心理变化和需要，提高病人的治疗依从性。其将出院病人由专科护士给予跟踪随访管理，出院7d～10d预约病人进行由糖尿病专科护士一对一的健康教育和指导，检查和评价病人对胰岛素泵技能知识的掌握情况，并针对具体情况进行教育指导。之后定期进行护理门诊随访，通过电话、短信及时了解病人情况。结果病人血糖和糖化血红蛋白值明显改善，胰岛素泵强化治疗的相关并发症减少。吕丽雪等［6］研究表明，系统随访教育可提高使用胰岛素泵强化治疗病人的自我护理能力并改善糖代谢。延伸护理本质是健康管理，吴永珍等［7］对出院病人进行延伸护理，结果可有效改善疾病控制效果和病人遵医率，增强其战胜疾病的信心。

2.2 胰岛素泵相关知识培训现状 国内关于胰岛素泵相关知识的培训主要存在医院内。宋开兰等［8］定期对病区全体护士进行胰岛素泵相关知识的规范化培训，使每位护士能熟练掌握各种类型胰岛素泵的操作方法及使用原理，并熟悉其故障的识别及排除方法。通过规范化培训减少了因为护理不当而导致的胰岛素泵相关不良事件的发生，获得更好的血糖控制。袁红娣等［9］对非糖尿病区护理人员进行泵相关知识培训，通过培训提高了非糖尿病区护士对糖尿病护理的重视，促进外科手术顺利进行及伤口恢复，缩短内科病人住院时间，节约医疗费用。

3 糖尿病医院－社区一体化护理模式逐步建立

糖尿病病人在医院经过治疗病情稳定后，医院将病人资料（包括一般资料、诊断、存在的护理问题、个体化管理计划等）交由社区医护人员，建立病人电子健康档案。

3.1 成立糖尿病管理小组 李玫等［10］在医院建立专科护理管理委员会，以下设立糖尿病护理小组。组员对即将出院的糖尿病病人相关健康知识的掌握程度进行检查和评估，并记录，建立档案。并负责定期与病人和社区管理人员联系。周艳玲［11］由内分泌专科护士和医师、眼科医师、神经内科医师组成糖尿病小组成员。刘冬梅等［12］在社区设立糖尿病健康小屋，小屋成员包括社区1名医生和1名护士。

3.2 对社区医护人员进行相关知识培训 综合医院内分泌科专科护士负责对社区护士的定期培训。在转诊社区初，糖尿病管理小组成员定期到社区进行指导直到社区医护人员能够独立工作为止。小屋成员上岗前须到省糖尿病防治研究所进行相关培训，经考核达到合格，上岗后仍需到综合医院进行持续的理论和实践教育。在社区开展病人全员培训，举办相关讲座或知识竞赛，提高病人知识水平和自我管理能力［11，12］。

3.3 医院和社区双向转诊 出现疾病变化时，社区医护人员可通过糖尿病管理信息网络与内分泌科专家进行交流，制订合理管理方案或通过双向转诊绿色通道回到医院内分泌科进行就诊。转诊标准：血糖控制不佳、糖化血红蛋白（HbA1c＞7.5%）、严重的糖尿病急慢性并发症［13］。病情稳定后，回归到社区进行管理，形成社区－医院－社区无缝管理路径。

4 国外胰岛素泵强化治疗病人管理的成功经验

国外的糖尿病管理经过几十年的发展已日趋成熟，已经逐渐形成一套包含糖尿病团队及社区、家庭随访一体化的教育管理流程。

4.1 专业的糖尿病管理团队 团队成员主要包括医生、护士、营养师、运动师、社会工作者、秘书等。团队成员各司其职为病人提供全方位的治疗和教育。在美国，糖尿病教员认证委员会专门负责糖尿病教员资格的认定，认证对象为在职护士、心理医生、药剂师、内科医生等。参与认证者必须符合一定的条件并通过该委员会的考试，考试每年举行两次［14］。

4.2 多样化教育培训手段，重视社区管理

4.2.1 内容多样化 糖尿病教员和其他卫生保健专业人员为病人提供持续的教育和培训，包括：血糖监测，胰岛素泵疗法的技术问题，病假管理，低血糖和高血糖的管理，输注部位的管理，医学营养治疗，糖类计算的培训包括阅读和分析食品标签和分量大小，饮食、生活方式的探讨等。在美国波士顿儿童医院，糖尿病住院项目已经发展为全时、全面、跨学科、咨询实践模式，该发展项目旨在扩大住院糖尿病教育护士的覆盖面以及对病人及工作人员进行创新教育和培训、改善工作质量、社区教育等［15－20］。

4.2.2 形式多样化 在波士顿儿童医院，护士可通过模仿病人的经历来提升自身知识及管理水平，医院将进一步提供网络教学课程。教学可分为讲授和互动环节，后续的培训有糖尿病教育护士和注册营养师在接下来2个月～4个月每两周拜访1次（1h）。营养师与病人共进午餐，为各种食物选择、计算胰岛素基础量的实际应用提供了极好的机会。社区药房通过糖尿病教员资格认证的药剂师，可在2个月～6个月内完成初使用泵者的管理教育培训，该项目已通过了美国糖尿病协 会 （American Diabetes Association，ADA）认证［15－20］。

4.3 强调病人自我管理能力的重要性 病人须与管理团队成员共同制订适合自己的管理策略、个体化管理方案和个性的饮食与运动计划，充分发挥其主观能动性及治疗的依从性［3］。在儿童及青少年病人与家长之间明确糖尿病自我管理的责任，以避免诸如进餐前遗忘输注餐前追加量等不良事件的发生［21］。有研究指出，未来的泵使用者或他们的照顾者（如儿童泵使用者的家长）必须具备更换输液装置、充注储液器以及胰岛素泵的操作能力，并愿意与糖尿病团队一起合作以获得糖尿病的治疗目标［17］。

4.4 糖尿病教员的作用贯穿始终 在病人个人管理胰岛素泵治疗过程中随时与自己的糖尿病教员进行联系，通过传真和电子邮件传送血糖记录，交流关于泵的具体问题，如故障排除、不明原因的血糖波动等。交流期间糖尿病教育者对病人进行评估，包括胰岛素泵疗法是否达到其控制目标［3，15］。

5 小结

随着全国各地糖尿病医院－社区一体化管理机制的成功开展，糖尿病医院－社区一体化护理模式也已初见雏形。但由于我国胰岛素泵引进较晚，社区对胰岛素泵治疗病人的管理依然是薄弱环节，导致病人出院后泵使用过程中出现的问题在社区得不到及时解决，可能引起高血糖甚至糖尿病酮症酸中毒等严重并发症的发生。因此借鉴国外成功经验，加强对医院医护人员、住院病人及家属尤其是社区医护人员的胰岛素泵相关知识的培训，并建立培训基地，提高每位医护人员和病人自我管理水平，实现胰岛素泵治疗医院－社区一体化无缝隙管理，是进一步实现糖尿病管理的医院－社区一体化的关键所在，从而达到促进病人行为改变、提高治疗的依从性、预防相关并发症的发生、提高病人生命质量、减少医疗费用的目的。

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