486例继发性肾小球疾病的临床与病理分析

吴艳英，刘丽华，于宏宇，卢雪红

(吉林大学第二医院 肾内科，吉林 长春130041)

本研究选择2005年1月-2012年12月在我院住院并进行肾活检的486例继发性肾小球疾病患者，探讨继发性肾小球疾病性别、病理类型分布特征、病理类型与临床表现的关系，旨在为临床肾脏疾病的诊断、治疗及预后判断提供有价值的资料。

1 资料与方法

1.1一般资料选择 2005年1月-2012年12月于我院肾病内科住院行肾穿刺活检486例继发性肾小球疾病患者，患者的临床及病理资料均完整、属实，其中男202人，女284人，男女之比1∶1.406，年龄14-70岁，平均年龄36士12.08岁。

1.2方法

1.2.1 肾活检方法 彩超实时引导下自动活检枪经皮肾穿刺活检术。

1.2.2 病理学检查 肾穿刺取得的组织按常规方法分别进行光镜及免疫荧光检查，部分送电镜检查。光镜标本分别作HE、PAS、PASM、Masson染色，个别做刚果红、乙肝抗原抗体等染色。免疫荧光检查包括IgA、IgG、IgM、C3、C4、C1q及纤维蛋白原(Fib)六个部分，对怀疑有特殊成分造成肾脏损害行免疫病理的特殊染色，个别做肾组织κ、λ轻链染色。

1.2.3 诊断与病理分型 参照WHO肾小球疾病组织学分型修订方案[1]，结合每个患者的临床资料、实验室检查结果及免疫病理改变特点，明确为继发性肾小球疾病(SGN)：包括过敏性紫癜肾炎(HSPN)、系统性红斑狼疮肾炎(LN)、糖尿病肾病(DN)、乙肝病毒相关性肾炎、高血压肾损害(良性小动脉性肾硬化症及恶性高血压所致肾损害)、干燥综合征肾损害、肾淀粉样变性(amyloidosis)、多发性骨髓瘤相关肾损害、系统性血管炎肾损害、血栓栓塞性血小板减少性紫癜。

1.2.4 统计学方法 临床和实验室检查定性数据以例数(%)表示，组间计数资料比较用卡方检验，P<0.05定义为统计学有显著差异。

2 结果

2.1各种病理类型的性别分布见表1。不同病理类型男女分布差异显著，糖尿病肾病、肾淀粉样变性、乙肝病毒相关性肾炎、良性小动脉性肾硬化及恶性高血压性肾损害等病理类型中男性比例高于女性比例(P<0.05)，狼疮性肾炎的女性比例显著高于男性(P<0.001)。狼疮性肾炎、紫癜性肾炎的男性及女性构成比与其他继发性肾小球疾病病理类型比较均有显著差异(P<0.05)。

表1 不同病理类型的继发性肾小球疾病男女分布比较

2.2 486例患者主要临床表现为肾病综合征(32%)及慢性肾小球肾炎(44.4%)。其中狼疮性肾炎患者有39.1%表现为慢性肾小球肾炎，32.6%表现为肾病综合征；紫癜性肾炎患者主要临床表现为慢性肾小球肾炎(71.2%)；乙肝相关性肾炎和肾淀粉样变性患者主要临床表现为肾病综合征，比例分别为68.4%和91.7%。狼疮性肾炎、血管炎相关性肾损害均有患者表现为急进性肾小球肾炎(见表2)。

3 讨论

在肾脏疾病的临床诊疗过程中，为明确诊断、指导治疗或判断预后，不存在肾穿刺禁忌症时，常常通过肾活检来明确肾脏疾病诊断及病理类型，用来指导治疗，判断疾病预后[2]。国内外相关文献指出：25%-53%的肾脏病患者，通过肾脏病理改变了原来临床推断的诊断，有助于发现多种肾脏疾病并存的情况，确立以前未被发现的新疾病；了解病变的活动性及慢性程度，改变20%-34%患者的治疗方案；改变32%-57%患者原有的预后评价[3]。我们回顾性分析了486例继发性肾小球疾病患者，其中狼疮性肾炎、紫癜性肾炎及乙肝病毒相关性肾炎是最常见的病理类型，糖尿病肾病的发病率(6.6%)略低于乙肝病毒相关性肾炎。狼疮性肾炎39.1%表现为慢性肾小球肾炎，32.6%表现为肾病综合征，这与国内一些研究统计相似[4]。狼疮性肾炎既可以与系统性红斑狼疮的其他临床表现同时出现，少数情况下也可首先单独累及肾脏[5,6]。我们统计的184例狼疮性肾炎患者中，其中有5例患者无系统性红斑狼疮的其他临床表现，以肾脏受累为首发，在肾脏活检前，3例患者在其当地医院诊断为原发性肾病综合征，2例患者诊断为慢性肾小球肾炎，在我院住院期间通过肾脏活检病理诊断后修正了原有诊断，治疗方案亦相应调整。参照国内乙肝病毒相关性肾炎诊断标准[7]，38例乙肝病毒相关性肾炎患者中有1例患者血清中乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体阳性，行肾脏病理活检时发现肾组织上有乙肝病毒表面抗原沉积，修正原有的原发性肾病综合征的临床诊断。在我们进行此次病例筛选统计时(未入选此次统计分析)亦有相当数量糖尿病合并原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病合并原发性肾小球肾炎的患者，亦有肾脏活检前考虑糖尿病肾病，在肾活检后诊断为IgA肾病、膜性肾病者。糖尿病肾病虽然依据临床表现、病史一般就可以明确诊断，对于单纯糖尿病肾病，病理诊断前后的治疗方案改变较小，但针对糖尿病合并原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病合并原发性肾小球肾炎的患者，明确肾脏病理对制定治疗方案、判断预后意义较大。国外一项统计结果显示2642例肾活检中有620例(23.5%)是糖尿病患者，在此620例患者中，37%是糖尿病肾病，36%是非糖尿病肾病，27%混合型[8]。另一个研究显示对于有肾脏损害的糖尿病患者，肾活检是区分糖尿病肾病与非糖尿病肾病金指标，这项研究结果显示，在糖尿病患者中，肾活检有三种病理类型：糖尿病肾病，非糖尿病性肾脏疾病及二者叠加型[9]。本组资料所选患者为单纯继发性肾小球疾病，没有原发性肾小球肾炎做比较，因此无法计算其修正率，但在筛选资料过程中，肾活检修正作用意义重大，因此肾脏病领域内病理与临床相结合的诊断治疗水平远超过了临床水平是不可否认的。

表2 继发性肾小球疾病患者临床表现与病理类型的关系

参考文献：

[1]王海燕,主编.肾脏病理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社.2008,9:1321-1335.

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[3]刘 刚,马旭竹,邹万忠,等.肾活检患者肾脏病构成十年对比分析[J].临床内科杂志,2004,21:834.

[4]王明军,黄 尤.116例狼疮性肾炎的临床和病理探讨[J].广西医科大学学报,2011,28(6):88.

[5]刘玉春,王海燕,，王文勇,等.以肾脏受累为首发症状表现的系统性红斑狼疮22例分析[J].北京医学杂志,1990,12,4.

[6]Qiaoyan Guo，Xuehong Lu，Lining Miao，Man Wu，Shan Lu and Ping Luo.Analysis of clinical manifestations and pathology of lupus nephritis:a retrospective review of 82 cases[J].Clin Rheumatol,2010(29):1175.

[7]编委会.乙型肝炎病毒相关性肾炎座谈会纪要[J].中华内科杂志,1990,29:519.

[8]Sharma SG1,Bomback AS,Radhakrishnan J,et al.The modern spectrum of renal biopsy findings in patients with diabetes[J].Clin J Am Soc Nephrol,2013,8(10):1718.

[9]Maria L Gonzalez Suarez,David B Thomas,Laura Barisoni,Alessia Fornoni.Diabetic nephropathy:Is it time yet for routine kidney biopsy?[J].World J Diabetes,2013,4(6):245.