北京市某基层二级医院患者向下转诊意愿及影响因素分析

单 楠 李金亮

首都医科大学延庆教学医院，北京，102100

双向转诊是社区卫生服务的一个重要服务环节，是搞活社区卫生服务的关键。研究表明，双向转诊存在转上不转下，上转容易下转难的困难局面，成为影响社区卫生服务发展的主要因素之一[1]。本研究通过对北京市某基层二级医院患者的问卷调查来分析患者下转意愿及其影响因素，以期为完善双向转诊制度提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 调查对象与调查方法

选取2011年12月-2012年9月到北京市某基层二级医院就诊、医生认为其病情可以从二级医院转到社区卫生服务机构的300例患者作为研究对象。

调查内容包括被调查病人性别、年龄、文化程度、月收入、医疗保险形式、患病后首诊医疗机构、是否进行过转诊、被调查患者是否愿意上转、是否愿意下转。

自行设计调查问卷，由经培训后的调查员收集资料。共发放调查问卷300份，回收有效问卷298份，有效回收率为99.33%。

1.2 统计学方法

采用Eptdata 3.0进行数据录入，运用SPSS 16.0统计软件对调查数据进行统计分析。主要的统计分析方法为χ2检验，条件Logistic回归分析等。

2 结果

2.1 一般情况

298名被调查患者的基本情况见表1。

2.2 患者下转意愿

对患者转到社区康复治疗意愿的分析可知，愿意在病情稳定后回社区治疗的患者214人，占71.81%，不愿转回社区的患者84人，占28.19%。 患者愿意下转的主要原因有距离近、医保报销比例高、价钱便宜、下转后县医院医师仍能指导、有家庭医生。通过统计分析可知，患者下转原因的构成间差异有统计学意义(χ2=74.037，P<0.05)；患者不愿意下转的原因主要有不信任社区医疗水平、转诊繁琐、没有必要、医保报销差别小、社区没有开展家庭病床服务，通过统计分析可知，患者不愿意下转原因的构成间差异有统计学意义(χ2=64.877，P<0.05)。见表2-表3。

表1 被调查者基本情况

表2 患者愿意接受下转的原因

表3 患者不愿意接受下转的原因

2.3 患者下转意愿影响因素

2.3.1 患者下转意愿单因素分析。①性别。男性愿意下转的比例为75.00%(90/120)，女性愿意下转的比例为69.66%(124/178)，二者差别无统计学意义(χ2=1.009，P=0.315)。②年龄段。40岁以下者愿意下转的比例为66.67%(98/147)，40-60岁者为75.19%(97/129)，60岁以上者为86.36%(19/22)，三者差别无统计学意义(χ2=4.953，P=0.084)。③文化程度。文化程度为初中及以下者比例为69.05%(87/126)，高中及中专者比例为73.97%(54/73)，大专及以上者比例为73.74%(73/99)，三者差别无统计学意义(χ2=0.825，P=0.662)。④月收入。月收入1000元以下者比例62.14%(64/103)，月收入1000-2000元者比例为80.85%(76/94)，月收入2000元以上者比例73.27%(74/101)，三者差别有统计学意义(χ2=8.664，P=0.013)。⑤医疗保障形式。新农合患者比例为80.00%(80/100)，城镇职工和居民医保患者比例为60.92%(106/174)，自费患者比例为66.67%(16/24)，三者差别有统计学意义(χ2=10.602，P=0.005)。⑥患病后首诊医疗机构。首诊去社区卫生服务中心者比例为83.33%(45/54)，首诊去医院者比例为68.57%(134/210)，自我医疗者愿意下转的患者比例为73.53%(25/34)，三者差别有统计学意义(χ2=8.040，P=0.018)。⑦是否有过转诊经历。接受过转诊服务者比例为74.44%(134/180)，未接受过转诊服务比例为59.32%(70/118)，二者差别有统计学意义(χ2=7.548，P=0.006)。

2.3.2 患者下转意愿多因素分析。①变量赋值。根据上述单因素分析结果，将月收入、医疗保险形式、患病后首诊医疗机构、是否有过转诊经历作为自变量，将患者是否愿意下转作为因变量建立Logistic回归模型，变量选择结果及赋值情况见表4。②拟合模型。结合调查数据，对表4中的影响因素进行Logistic回归， 分析采用逐步回归方法。根据Hosmer and Lemeshow拟合优度检验得到检验P值为0.798，表明由预测概率获得的期望频数与观察频数之间差异无统计学意义，即模型拟合较好。见表5-表6。

根据Logistic回归分析结果，医疗保险类型、患者首诊地点2个自变量有统计学意义，月收入、转诊经历2个自变量无统计学意义，如果要写预测概率模型，应将哑变量医疗保险类型MI(1)、哑变量患病首诊地点FD(2)放入模型，公式如下：

Logit(P)=-0.576+1.363MI(1)+1.344FD(2)

表4 患者向下转诊意愿影响因素的变量选择及赋值

表5 Hosmer and Lemeshow拟合优度检验

表6 患者向下转诊医院影响因素的Logistic回归结果

模型结果显示，对于3分类变量医保类型，产生2个哑变量，即哑变量MI(1)、MI(2)，分别表示新农合患者、城镇医保患者，医疗类型χ2=6.508，P=0.011，表明医保类型与患者的下转意愿有一定关系，其中新农合医保患者MI(1)下转意愿的回归系数B=1.363，OR=3.907，表明新农合医保对患者是否愿意下转有正向影响，下转优势是自费患者的3.9倍，即在基层二级医院新农合患者更愿意下转。

对于3分类变量患病首诊地点，产生2个哑变量，即哑变量FD(1)、FD(2)，分别表示患病首诊医院、患病首诊社区卫生服务机构，患者患病首诊地点χ2=5.440，P=0.020，表明患病首诊地点与患者的下转意愿有一定关系，其中患病首诊社区患者FD(2)下转意愿的回归系数B=1.344，OR=3.834，表明患病首诊社区这一就医习惯对患者是否愿意下转有正向影响，下转优势是自我医疗患者的3.8倍，即患病首诊地点为社区卫生服务机构的患者更愿意下转。

3 讨论

3.1 患者向下转诊受医保制度、对基层医疗机构的信任度等客观及主观因素的影响

患者愿意接受下转的原因中，社区医保报销比例高是最重要因素，占到64.02%；患者不愿下转的原因中，不信任社区医疗水平的患者占到79.76%。王珩等认为基层医院的技术水平差，患者对基层医疗水平不信任等是影响患者向下转诊的因素[2]，与本研究结论基本一致。因此，应完善医疗保险制度，使之与双向转诊相匹配，给予下转患者一定的保险激励[3]，通过提高基层医疗机构的整体水平建立患者对社区卫生服务机构的信任度。

3.2 基层地区可通过不断调整新农合报销比例，引导农村患者向下转诊

本研究结果说明新农合医保对于患者的下转意愿有促进作用，其主要原因是新农合患者在二级医院与社区卫生服务机构的报销比例存在一定差距，社区卫生服务机构的报销比例更高，因此新农合患者更愿意下转。此外，基层地区二级医院服务人口多为农民，医疗服务半径大，往往存在交通不便等问题，病情稳定后转回当地社区或乡镇卫生院就诊更方便，也利于新农合患者向下转诊。但本研究并未得出城镇职工医保与居民医保对下转意愿的促进作用，考虑与城镇居民在不同级别医院报销比例差别不大及经济能力有关。甘筱青等对农村地区居民向下转诊意愿的影响因素分析的研究表明，提高乡镇卫生院的医疗保障报销比例，对增加农村医院转入率有一定的促进作用[4]，与本研究基本一致。因此，对于城镇等远郊地区可进一步优化新农合报销制度，进一步调整基层二级医院与社区卫生服务机构的新农合报销比例引导农村患者向下转诊，以提高社区卫生服务机构医疗资源的利用度。

3.3 良好的首诊倾向有利于双向转诊制度的实施

社区首诊制度的实行与完善是分级医疗和双向转诊的关键性环节，在双向转诊制度中起基础性作用，是实现双向转诊的有效途径之一[5]。本研究结果显示，患者具有良好首诊倾向，即患病首诊地点为基层医疗机构对患者的下转意愿有一定的促进作用，程才等对病人双向转诊意愿影响因素的分析的研究也表明，通常首诊医疗机构为基层医疗机构的病人更愿意下转，病人良好的首诊倾向对双向转诊实施有促进作用[6]。因此，要积极推行社区首诊制，努力改变患者就医习惯，同时加大宣传力度，提高患者对社区卫生服务的认识[7]，推动双向转诊的顺利实施。

[1]刘朝杰.双向转诊机制的实现[J].中国全科医学，2006，9(15):1221.

[2]周凌志.我国城市社区首诊和双向转诊试点经验及相关启示[J].重庆医学，2010，39(2):250-251.

[3]王珩，冯占春，李鹏.双向转诊中向下转诊的影响因素分析[J].中华医院管理杂志，2012，28(4):268-270.

[4]徐长恩，全世超，周新朝，等.双向转诊下转难影响因素量化分析[J].中国卫生事业管理，2009(6):373-375.

[5]甘筱青，贾清萍，李红.农村地区居民向下转诊意愿的影响因素分析[J].中国全科医学，2011，14(3A):722.

[6]程才，张新平，周指明.病人双向转诊医院影响因素分析[J].中国卫生经济，2008，27(8):44.

[7]张明新，马大强，曲豪，等.武汉市社区就诊患者双向转诊意愿比较以及影响因素分析[J].医学与社会，2009，22(11):1-2.