河南省息县基本公共卫生服务均等化现状分析

周丹凤 张 翔 杨 威 舒 彬 柴慎华

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2 湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心，武汉，430030; 3河南省信阳市息县卫生局，信阳，464000

基本公共卫生服务均等化是指每个公民都能平等地获得基本公共卫生服务。促进基本公共卫生服务逐步均等化是实施基本公共卫生服务项目的重要内容，是根据城乡居民的健康需要确定如计划免疫，健康教育，孕产妇和儿童健康管理，慢性病管理等公共卫生服务项目[1]。2009年河南省息县在世界银行贷款和英国赠款中国农村卫生发展项目(以下简称卫Ⅺ项目)提供的平台支持下，开展了政府购买公共卫生服务试点工作。经过3年的实施，形成了“政府购买、服务同质、合同管理、乡村一体、绩效支付”的政府购买基本公共卫生服务新模式，取得了显著成效[2]。

为正确评价息县在新模式下的基本公共卫生服务均等化水平，本文依据河南省项目办统一制定的基本公共卫生服务项目的季度报告，从居民的健康档案建立，健康教育，慢性病管理，儿童和孕产妇保健服务管理等12个基本公共卫生服务项目实施进度、项目资金到位、基本公共卫生服务能力3个方面深入分析了息县在基本公共卫生服务提供过程中出现的问题，探讨影响均等化目标实现的重要因素，提出相应的对策，为新一轮医药卫生体制改革和基本公共卫生服务均等化目标的实现提供理论支持。

1 息县基本公共卫生服务状况

1.1 基本公共卫生服务项目及实施进展

1.1.1 居民健康档案建立情况。截至2012年第4季度，全县累计建立城乡居民健康档案92.03万份，建档率96.10%；录入电子档案86.43万份，公共卫生服务常住人口建档率、电子档案管理率均达到100.00%；档案合格率94.98%；健康档案动态管理比例达到98.06%，见图1。

图1 2012年息县居民健康档案管理情况

从各项主要指标变化看，健康档案合格率由第1季度的85%上升到第4季度的94%，健康档案动态管理率由第1季度的90%上升到第4季度的98%，说明绩效考核的指导效果明显。虽然健康档案合格率、动态管理率逐季度增加，但健康档案的规范管理率还需进一步提高。

1.1.2 慢性病健康管理。高血压患者健康管理7.5万人，总体管理率61.92%，管理患者中血压控制率达到65%；Ⅱ型糖尿病患者健康管理1.1万人，总体管理率38.69%，管理患者血糖控制率65%；重性精神病患者健康管理2796人，健康管理率为61.29%，管理患者中最近一次随访时病情稳定的患者所占比例达到65%。见表1。

表1 2012年息县慢性病健康管理情况(%)

从Ⅱ型糖尿病患者健康管理率看，全县的糖尿病健康管理率虽然达到河南省基本公共卫生服务绩效考核指标标准(≥35%)的要求，但与高血压和重性精神疾病的健康管理率相比还有一定差距，因此还应加强对35岁以上人群糖尿病的筛查工作。另外，重性精神疾病的管理人数和规范管理率均有所增加，但总体看来各乡镇进展不平衡。

1.1.3 儿童与孕产妇健康管理。全县0-6岁儿童健康管理7.42万名，其中接受1次及以上随访儿童数6.73万名，按相应频次要求管理的0-6岁儿童6.46万名，管理人数较基期均明显增加。规范管理率由基期的60.9%增加至86.9%。见图2。

图2 2012年息县儿童健康管理情况

截至2012年第4季度，全县共报告本地活产数13632名，其中孕12周之前建册报告人数12339人，早孕建册率为91%，较基期提高了近30个百分点。孕期接受5次及以上规范产前检查的比例为85%，产后28天内接受过3次访视的产妇比例为91.42%，剖宫产率为20%，剖宫产率由基期的25%降低了5个百分点。见表2。

表2 2012年息县孕产妇健康管理情况(%)

1.1.4 其他基本公共卫生服务项目。2012年息县新增健康教育印刷资料和音像资料309种，新设立或更新健康教育宣传栏203个，举办各类健康教育讲座和健康咨询活动2124次。全县总体预防接种建证率达到99.67%，卡介苗接种率达到99.8%。婚前体检14220人，婚前检查率达到81.5%。全县共登记传染病2396例，及时报告2396例，报告及时率为100%。全县及时发现并报告了1次卫生监督协管事件和线索，协助开展饮用水安全、学校卫生、非法行医巡查421次。

1.2 基本公共卫生服务经费到位及拨付情况

落实基本公共卫生服务经费是基本公共卫生服务均等化目标实现的基础和关键。息县的政府购买基本公共卫生服务新模式，在很大程度上调动了乡村两级开展公共卫生服务的积极性，不仅顺利实施了基本公共卫生服务项目，还保证了城乡居民公平地享有基本公共卫生服务。

1.2.1 专项经费情况。截至2012年第4季度，全县全年基本公共卫生服务专项经费1953.37万元，实际到位1953.37万元，总体到位率100%。

1.2.2 资金总额预付情况。根据各乡镇与各医疗机构签订的购买公共卫生服务合同，县卫生局预付各提供公共卫生服务医疗机构金额为1307.6万元，占购买服务合同总额的66.9%(2011年为60.12%)；乡对村拨付353.6万元，占乡级获得合同总金额的27.04%(2011年为20.73%)。

1.2.3 基本公共卫生服务收入占总收入情况。截止2012年第4季度，全县乡镇卫生院业务总收入5685.06万元，其中基本公共卫生服务获得收入1953.37万元，占34.36%。

1.3 基本公共卫生服务能力

息县现有各类医疗卫生机构411个，其中县、乡两级卫生机构26个，县级医疗卫生机构6个，乡镇卫生院20个，村卫生室、社区卫生服务站及疾病控制中心门诊部341个。全县县、乡医疗卫生机构共有各类医疗卫生人员1955人(包含临时聘用人员624人)，其中卫生专业技术人员1405人，平均每千人口拥有卫技人员1.33人。

从卫生人员数量看，全县乡镇卫生院参与公共卫生服务提供的总人数由项目实施前的64人增加到项目实施后的659人；从卫生人员结构看，服务人员中原来从事临床服务的人员数由37人增加至目前的524人，占比从57.8%增加至79.51%。截至2012年第4季度，全县乡镇卫生院每周赴现场督导及提供技术指导次数在14人次以上。乡级卫生人员提供基本公共卫生服务平均每天约为4小时。

2 息县基本公共卫生服务提供中存在的问题

2.1 健康档案信息管理不严

建立居民健康档案是医药卫生体制改革一项基础性的工作，是10大类基本公共卫生服务的重要项目，该项目记录了农村居民获得基本公共卫生服务项目的基本情况，尤其是重点人群(包括0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者)的健康档案能够动态反映对重点人群规范化管理的全过程。公共卫生服务质量是以健康档案质量管理为主要指标，因此健康档案质量可以全面反映基本公共卫生项目服务质量[3]。然而，息县目前基本公共卫生服务中健康档案的考核主要还是以建立健康档案数量为主要指标，对健康档案动态质量管理没有引起重视，造成居民电子健康档案滞后，无法与纸质档案实现同步，因此信息库中存在很多“死档”[4]。

2.2 基本公共卫生服务专业人才缺乏

实现基本公共卫生服务均等化，需要卫生保健人员具有较高的专业素质和专业技能[5]。由于受政府财政和编制限制，基层医疗机构专业人才严重缺乏，尤其在农村地区，待遇低、环境差，很多优秀卫生人才不愿意到乡镇卫生院或者村卫生室工作[6]。根据2006年卫生统计数据显示，全国乡级卫生机构中中专学历人员占59.9%，大专及以上学历人员只占18.5%；村级卫生机构中大专以上学历人员仅占3.6%，没有专业学历仅通过在职培训合格人员比例达到35.4%[7]。这与本研究结果一致，息县各乡镇在健康档案合格率、健康教育、老年人管理高血压、糖尿病、重性精神病管理等方面都存在不平衡的现象，显示出各乡镇的卫生机构人员学历普遍偏低。由于乡村医疗机构非卫生专业人员和无学历的卫生人员数量较多，即使对他们展开了培训，也达不到考核培训的效果，他们还是对公共卫生服务流程、服务内容及规范要求掌握不准，造成各乡镇开展基本公共卫生服务项目的能力有了一定的差距。

2.3 慢性病患者管理工作薄弱

随着农村地区经济的发展和生活方式的变化，慢性病已严重威胁到农村居民的健康，并给农村居民带来沉重的经济负担。据2006年中国卫生事业发展情况统计公报显示，农村居民前4位死因均为慢性非传染性疾病，共占死亡总人数的75.8%。尹爱田等人调查显示，农村地区慢性病患者年人均就诊费用为913.26元，自我医疗费用为180.93元，每年慢性病患者的治疗费用为1013.33亿元[8]。息县慢性病患者的管理工作比较薄弱，主动筛查、随访、监测居民慢性病的积极性不高。原因主要在两方面，一方面农民对慢性病普遍认识不足，治未病意识淡薄，尤其是对于无症状的高血压，不注重疾病早期治疗；另一方面，传统的重医疗轻预防观念还未转变，地方政府又受到人力、财力、物力等因素的制约，对乡镇卫生院工作支持和指导力度有限，使得目前农村慢性病管理工作开展缓慢，基层医务人员也缺乏工作的积极性和主动性[9]。

2.4 健康教育宣传不到位

健康教育在提高居民健康素养、倡导健康的生活方式、预防和控制传染病和慢性病等方面起着重要作用。虽然近年来息县乡镇卫生院改革效果显著，但是仍有一些乡镇卫生院从领导到普通员工对基本公共卫生服务项目的认识不清楚，工作落实不到位[10]。有研究显示，只有40%的农村居民接受了传染性结核病的免费治疗，远远低于70%的国际平均水平，这主要是由于农村居民对国家政策的知晓率低造成的[11]。第3次卫生服务调查发现，28.3%的农村15岁以上人群健康知识是从医生那里获得的，而不是从健康教育工作人员处获知[12]。大多数乡镇卫生室的健康宣传工作主要是讲解某种疾病的预防与治疗，而较少宣传国家基本公共卫生政策，健康讲座等活动之后也没有照片记录，因此很多农村居民对基本公共卫生服务项目了解不够深入。

2.5 绩效考核管理亟待加强

实现基本公共卫生服务均等化是深化医药卫生体制改革的重点工作之一，对基本公共卫生服务的绩效考核理应成为政府部门考核的重点。但目前息县缺乏完善的绩效考核信息管理系统，在实施基本公共卫生绩效考核管理方面存在一定的阻力。①绩效考核的主体仍局限在政府及相关部门，而农民等重要的利益相关者并没有深度参与到绩效考核中，难以得出科学、客观的考核结果。②绩效指标的适用性较差。由于有一部分乡镇卫生院是从县级医院转型而来，其考核指标就会大量沿用县级医院绩效考核指标体系。而实际上，乡镇卫生院的服务理念、内容和模式等与医院存在很大差别。③绩效考核结果利用效率不高。由于基本公共卫生服务信息化建设工作滞后，考核结果还是依靠传统的人工方式，不便于审核和监控，也不便于政府财政补助资金分配。国外早有研究表明，卫生服务机构绩效管理的有效性很大程度上取决于信息系统[13]。④绩效考核的作用和价值不明显。目前一些乡镇卫生院对承担基本公共卫生服务的卫生人员采取的激励方式与绩效考核效果脱节，不利于提高基层卫生技术人员积极性和主动性。

3 促进息县基本公共卫生服务均等化的政策建议

3.1 完善公共卫生服务体系，确保公共卫生服务行为规范

在公共卫生服务体系中，基本公共卫生服务和基本医疗服务有着同样重要的地位，因此要充分利用息县将居民健康档案系统与医院诊疗系统互联互通的优势，整合两者的卫生资源，实现信息互通、资源共享及协调互动[14]。建立完善的公共卫生服务有效运行机制，进一步加强医疗服务体系的公共卫生服务功能，侧重于重点人群的规范化管理和健康促进，改变重点人员的不良生活行为，促使良性循环，从而使公共卫生服务规范、有序、长效的开展。

3.2 加强公共卫生人才建设，提高基本公共卫生服务人员能力

加强基本公共卫生人才和重点学科的建设，大力培养公共卫生技术人才和慢性病管理人才。以国家基本公共卫生服务操作规范(2011版)为蓝本，针对基本公共卫生服务提供的薄弱环节，开展专题培训。对村卫生室人员实施分类指导，保证服务的均等和规范，切实提高基本公共卫生服务人员的综合能力和服务质量[15]。加强对卫生人员国家医改政策的宣传，强化公共卫生服务全局意识和责任意识，教育引导卫生人员转变重医轻防的思想观点，提高卫生人员开展基本公共卫生服务工作的主动性。

3.3 积极开展健康教育，强化群众健康意识

制定符合本单位实际的健康教育宣传方案，尤其注重在开展健康体检过程中进行面对面的宣教。每年也可根据季节的变化、疾病发生的特性和重点人群，确定宣传主题，确保健康教育达到实效，全面提高居民健康知识的知晓率和行为形成率。

3.4 深化对慢性病管理的认识，加强慢性病筛查的登记管理工作

慢性病的预防控制与管理是卫生人员最重要的职责之一，加大对高危人群和重点保健人群的周期性健康检查，筛查出患有慢性病的患者，及时进行登记管理和治疗服务，并至少每季度随访一次或健康检查一次，对患者提供病情评估和健康服务指导。充分利用信息管理系统，提升综合管理水平，规范服务行为，逐步提高慢性病管理发现率、规范化管理率和有效控制率。

3.5 强化绩效考核，保障专项经费落实到位

新医改强调改善公共医疗卫生服务体系，实施基本公共卫生服务项目内容，创新公共卫生服务绩效考核体制，不断提高基层医疗机构的基本公共卫生服务意愿和服务能力，以促进基本公共卫生服务实现均等化。结合息县制定的绩效考核实施方案，细化基本公共卫生服务的绩效考核办法，加强对村级的绩效考核，针对发现的问题要及时整改，切实将绩效考核结果与经济利益挂钩，实行多劳多得，按绩效考核结果及时支付。同时，引入第三方监督，落实行政问责，形成良性激励约束机制，达到均等化管理的目的[16]。要充分调动乡村两级服务人员参与工作的积极性，提升公共卫生服务规范管理水平，确保城乡居民真正得到实惠。

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