社区首诊的利益相关者分析

陈爱云 刘俊荣

广州医科大学卫生管理学院，广州，510182

社区首诊是一种规定居民在患病需要就诊时，须首先到社区卫生机构接受全科医生诊疗的制度。除急诊外，去医院寻求专科医生的服务，必须经过社区全科医生的转诊[1]。社区首诊能促进医疗资源的合理使用，有效控制医疗费用，减轻病人的经济负担，在英国、澳大利亚等发达国家广泛推行并取得良好的效果[2-3]。自2011年以来，为了发挥社区卫生服务在整个医疗卫生服务体系中的作用，上海等地探索建立以家庭医生为核心的社区首诊、分级诊疗服务模式，让家庭医生成为居民健康的守护人和卫生费用使用的代理人，旨在推动构建分工合理、协调连贯、运行高效的医疗服务体系[4]。本文试图从利益相关者角度分析社区首诊的各利益相关者，探讨各利益主体对社区首诊的预期收益，在此基础上分析该制度推行遇到的主要障碍并提出化解障碍的政策建议。

1 社区首诊的利益相关者

美国经济学家弗里曼对利益相关者的定义是“那些能够影响企业目标实现，或者能够被企业实现目标的过程影响的任何个人和群体”[5]。在制度变革中，利益相关者通常是指和制度相关的各有关方面，包括个人、群体或机构。按照影响制度实施或受制度实施影响的大小，可分为主要利益相关者和次要利益相关者。一般而言，制度变革的目标人群是主要的利益相关者；次要利益相关者是指涉及制度变革执行的人群和机构，如管理者、卫生机构、服务提供者等和制度有关的群体。

1.1 主要利益相关者：居民

居民是社区首诊的目标人群，是受制度影响最大的群体。实施社区首诊会对居民带来3方面的影响。①改变就医习惯。制度实施后患者需要先到社区卫生服务机构找全科医生就诊，需要克服心理上对社区卫生服务机构及全科医生的偏见，在行为上改变既有的自由就医模式。患者在社区得到的医疗服务在时间和地理上可及性增强，但受社区卫生机构现有的服务提供能力，如设备和技术的限制，获得的医疗服务质量下降。②患者从大医院获得的医疗服务得到改善。经过社区首诊的分流，极大地缓解了医院的诊疗压力，转诊到医院的患者将获得及时和优质的医疗服务。③减轻医疗费用的个人负担。表1中的数据是青岛市试点社区首诊以来经社区首诊并转诊到医院的住院参保职工与未经社区首诊的住院参保职工个人负担的比较[6]。2007年以来，经是否经社区首诊的住院费用相差6-7个百分点。

表1 2007-2010年6月青岛市参保职工是否经社区首诊的住院费用个人负担情况比较

1.2 次要利益相关者：社区卫生服务机构和全科医生

实施社区首诊对社区卫生服务机构和全科医生的服务提供能力提出了挑战。同时，由于利益点不同，不同主体举办的社区卫生服务机构，提供首诊服务的动力也出现了分化。

1.2.1 提供能力。提供能力包括服务数量、服务内容和质量。《2012年中国卫生统计年鉴》显示，全国社区卫生服务机构从2002年的8211所到2011年的32860所，10年间增长了4倍。但从诊疗人次来看，社区卫生服务机构提供的诊疗量(包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站)占基层医疗服务机构提供诊疗人数的比例2008-2011年依次为8.6%、11.1%、13.4%和14.4%，在整个基层医疗服务体系中所占的比重偏小。而推行社区首诊，按照WHO提供的80%左右的病是小病和常见病，可以在社区解决的标准，社区卫生服务机构提供的诊疗量必然大幅度增加，这对社区卫生服务机构现有的提供能力提出了挑战。

《2011年中国卫生统计提要》显示，2007-2010年，社区卫生服务中心门诊病人次均医药费用中，药费占比依次为70.5%、72.2%、71.4%和70.9%，住院病人人均医药费用中，药费占比依次为47.3%、47.9%、49.0%和49.3%，可见社区卫生服务机构提供的医疗服务尤其是门诊服务费用以药品为主，检查费、诊疗费用等所占的比例偏小。而推行社区首诊后，社区卫生机构所提供的诊疗及其他服务增加，服务内容及模式会有较大改变。

对全科医生而言，推行社区首诊对其服务能力的要求大大提高，从学历及规范化培训等方面都给全科医生带来了新的挑战。

1.2.2 提供动力。按照举办的主体不同，我国的社区卫生服务机构可分为3种类型：政府举办、医院举办及社会资本举办。推行社区首诊，不同类型的社区卫生服务中心，其提供动力存在差别。

对政府举办的社区卫生服务机构及全科医生而言，由于实施收支两条线管理，社区卫生服务机构获得的医疗收入上交给财政，全科医生的收入也由财政全额拨付。因此社区首诊带来医疗服务量的增加并不引起社区服务中心及全科医生收入的增加，医生缺乏提供首诊服务的动力。

对院办院管的社区卫生服务机构和全科医生而言，其收入由医院统筹，来源主要有两部分：一是政府对公共卫生服务的补偿，二是提供医疗服务的收入。实施社区首诊，基本医疗服务量的增加会带来医疗收入的增加，医生的收入也相应增加。同时，由于有共同的利益，医院会加强对社区卫生人员的培训和技术支持，社区卫生服务机构自身的服务提供能力增强，全科医生的技术得到提升，因此这一类机构有较强的提供首诊服务的动力。

对社会资本举办的社区卫生服务机构和全科医生而言，其收入来源包括政府向其购买公共卫生服务的经费，但更多的是提供医疗服务的收费，他们能获得生存和发展机会的关键是能否吸引足够的患者。如能获得相同的首诊资格，对这一类机构而言是难得的机会，因此这一类机构有提供首诊服务的强烈动力。

1.3 其他次要利益相关者

1.3.1 医院和专科医生。社区首诊对医院和专科医生的影响是间接的，对不同类型医院的影响有差异。综合实力强、专攻疑难杂症和急危重症的大医院，经过社区首诊的分流和过滤，医院可以将人力、设备等医疗资源集中于自己的特色专业。综合实力欠佳，以常见病的诊治为主要业务的中小型医院，社区首诊的推行意味着切断了它们的病源，会危及其生存。总体上，在既有的医保支付方式和医院薪酬制度下，医院和医生的收入与提供的医疗服务量挂钩，因此社区首诊对中小医院的负面影响居多，医院诊疗量及业务收入减少，医生收入也随之减少。

1.3.2 医疗保险机构。从短期来看，医疗保险机构需要制定差别化的医保支付政策来引导社区首诊，如经过社区首诊并转诊到医院的患者，提高医保报销比例，制定严格的转诊标准并进行监管等，由此带来的结果是工作量和管理成本的增加，而短时间内难以见到切实的成效。从长期来看，推行社区首诊能更好地控制医疗费用。医疗保险机构是医疗服务的购买者，是医疗费用控制和医疗质量监督的第三方，医疗费用的有效控制是其主要利益关注点。从现行的制度来看，医疗保险公司主要采取费用后付制，即根据基本医疗服务的提供量与社区卫生服务中心和医院分别进行结算和补偿，对医疗费用的控制力度比较薄弱[7]。推行社区首诊，意味着全科医生不仅成为居民健康的“守门人”，同时也成为医疗费用的控制者。医疗保险机构将医保资金以预付制的方式支付给全科医生组，建立“守门人”制度，由全科医生组进行内部结算和费用控制，并通过社区卫生服务中心进行管理，能更好地达成费用控制的目标。

1.3.3 卫生行政部门。卫生行政部门是制度的制定与推行者。作为第三方，其利益体现在3个方面。①促进医疗资源的合理利用。社区首诊将改变患者就医无序，大医院人满为患、社区资源闲置的现状，缓解大医院和社区卫生服务机构苦乐不均的局面，促进医疗资源的合理利用。②确保患者的利益得到提升。实施社区首诊，患者在社区即能得到便捷的医疗服务，经转诊到大医院，缩短了等待时间，医疗费用的个人负担也有所减轻，整体上增强了医疗服务的可及性和连续性，符合卫生管理部门的目标。③社区首诊的政策初衷很理想，但由于涉及到众多利益相关者，在推行的过程中会遭遇重重阻力，包括居民的抵触、部分社区医疗机构及全科医生的消极应对及医保部门的不支持等，卫生管理部门必须动用大量的资源去克服种种障碍。

2 制度推行的阻力

综合上文的分析可以看出，居民对社区首诊预期带来的医疗服务质量提高和医疗费用的个人负担减轻持支持态度，但对就医习惯的改变和对医疗服务效果降低比较抵制；由医院和社会资本举办的社区卫生服务机构及全科医生对实施社区首诊制带来的业务量及收入增加和医疗技术提高持支持态度，但对由政府举办、实行收支两条线的社区卫生服务机构而言，社区首诊的推行意味着工作量增加而收入不增加，而且其服务提供能力面临极大的挑战；在现有的医保支付方式及医院的薪酬制度下，持反对态度的是医院与专科医生，但因为医院和专科医生是制度的间接利益相关者，也是受利益影响者，两者对制度的推行没有直接的影响，这里不做讨论。因此，推行社会首诊的障碍主要来源于以下几方面。

2.1 居民社区首诊的意愿不强烈

社区首诊能给居民带来地理上的便利和疾病经济负担减轻，尽管如此，社区居民对社区首诊的意愿并不强烈。在青岛市推行的家庭医生联系人制度的试点工作中，有一项针对432名医院门诊患者的调查，结果显示：参加试点、同意社区首诊的比例为39.35%；对社区门诊的调查对象中，这一比例为37.5%，而调查对象未选择社区卫生服务机构首诊的原因是技术水平低、医疗设备差[6-7]。这一结论与鲍勇，杜学礼等对上海市民社区首诊的意愿及因素的调查结果基本一致，后者显示，门诊病人和住院病人不选择社区医院首诊的主要原因是没有药品、设备落后和技术不够[8]。

2.2 社区卫生机构的服务提供能力和动力不足

从上述分析中，可以发现两个方面的问题：①社区卫生服务机构和全科医生的首诊服务提供能力不足，无论是从医疗服务的提供量还是提供内容来说，都不能满足首诊的需求；②不同主体举办的社区卫生服务机构对首诊服务的提供动力不同，政府举办的社区卫生服务机构由于缺少相应的激励，没有提供社区首诊的动力，院办院管和由社会资本举办的社区卫生服务机构由于提供的医疗服务量与收入挂钩，有提供服务的动力，但所占的比重并不大。《2012年中国卫生统计年鉴》的数据显示，截止到2011年，全国的社区卫生服务中心(站)的总数量为32860所，其中政府举办的是19821所，占60.3%，社会资本举办的是6922所，占21.1%。政府主办的社区卫生服务机构占如此大的比重，如果不能激励它们提供社区首诊服务，势必难以满足首诊的要求。

2.3 医保机构对社区首诊的政策导向不明显

医保政策的引导和支持是开展社区首诊的重要条件。深圳医保机构通过强制社区首诊并拉开不同级别医疗机构的报销比例等政策取得了良好的效果。深圳市卫生和人口计划生育委员会2013年工作报告显示，2013年深圳社康中心诊疗量为3470.3万人次，占全市诊疗人次比例35.5%，次均诊疗费用为47.3元，仅为全市医疗机构次均诊疗费用的28.3%。通过对深圳市卫计委工作人员的访谈，课题组发现绝大部分的医保机构还未将这一政策落到实处。其原因是：①不能通过强制的方式推行社区首诊，由于参保居民的反对，政策推行的阻力很大；②增加管理成本，从制度的设计和监管方面，医保机构需要更多的人力等资源来完成该项工作。

2.4 卫生管理部门难以协调各方利益，促进多方合作

社区首诊的推行需要各利益相关者的配合，而卫生管理部门并不是一个强有力的资源整合者。对医保部门，卫生行政部门难以用有效的手段去约束或激励；实施社区首诊需要完善转诊渠道，需要对大医院进行约束，但由于行政隶属和管理权限问题，区卫生管理部门对市及省属的大医院并无约束权限，所以在推行政策时遭遇到重重阻力，难以促进多方合作，共同推进社区首诊。

3 完善社区首诊的策略

3.1 充分发挥政府的资源整合功能，为社区首诊的开展创造条件

社区首诊的实施涉及到众多利益相关者，只有各方协调配合，才能确保政策的顺利推行。而卫生管理部门并不具备这样的资源调配能力。因此笔者认为必须有政府层面的政策和行政干预，才能引导各部门间的合作，如政府可以加强对医保部门的考核和监管，引导其对社区首诊工作的支持。

3.2 加强宣传，消除居民对社区卫生服务机构的偏见

居民对社区卫生服务机构大多有偏见，但实际上社区卫生服务机构有不可替代的优势，如因地理优势，与社区居民有着良好的了解和信任基础，在诚信缺失、医患关系恶劣的背景下，信任显得尤为重要。社区卫生服务机构可以充分利用这种优势，加强对机构特色及优势的宣传。同时，利用在社区举行义诊及健康教育的机会，亲近居民，在居民心中留下良好的印象。

3.3 利用医保政策等激励机制引导居民社区首诊

居民的就医习惯是推行社区首诊的障碍，如何诱导居民改变过去直接到大医院就医的行为模式，从无序就诊转向社区首诊，答案是激励机制。即让居民具有内在的激励动机自愿或理性地改变现行的行为模式，采纳新的行为模式[7]。对居民而言，具体的激励机制包括以下3方面。①利用医保的经济激励引导居民首诊。上海市松江区789名社区居民的调查结果显示：当医保政策向社区卫生服务倾斜时，有671人表示愿意接受社区卫生服务，占85%[8]。可以通过对经社区首诊上转到医院的住院职工执行起付线减半、自负比例降低等措施，激励患者在社区首诊。②享有服务优先权。社区卫生服务中心提供的是“六位一体”服务，对选择社区首诊的居民，除了享受价格低廉的基本医疗服务外，还可以在公共卫生服务方面享有优先权，成为社区卫生服务机构的VIP，如优先计划免疫、免费健康体检、免费个人健康行动指导、优先上门服务和电话预约服务等。③享有便捷的转诊服务，提高服务的连续性，节约交易成本。经社区首诊并转诊到医院的患者，全科医生根据患者的信息介绍相关的医院和专家，并代为联系和预约服务，减少患者看病的交易成本。

3.4 提高社区卫生服务机构的整体服务提供能力

3.4.1 从存量和增量两方面增加社区卫生机构的数量和服务能力。推行社区首诊需要社区卫生服务机构强大的服务提供能力为后盾，针对社区卫生服务机构的现状，有两条途径能达到目标。①优化存量，加强对现有资源的改造和利用。顺应新医改对新型城市医疗服务体系的改革要求，将原有的三级医疗服务体系转变成社区卫生服务机构和医院两级结构，把部分处境尴尬、资源未得到充分利用的二级综合医院改制成社区医疗机构，在不新增投入的前提下，通过提高资源的利用效率达到提高服务能力的效果[9]。②引进增量，吸引社会资本。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)提出，要加快形成多元办医格局，鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等以出资新建、参与改制、托管、公办民营等多种形式投资医疗服务业，大力支持社会资本举办非营利性医疗机构、提供基本医疗卫生服务。这一政策被解读成对社会资本的“非禁即入”，因此允许并引导社会以多元化的投资方式，包括私营、合资合作、合伙等，举办以全科医师基本医疗服务为主的社区医疗机构，积极开展社区医疗服务顺应医疗卫生的改革方向，将从整体上增强社区卫生机构的服务提供能力。

3.4.2 从质量上提高社区卫生机构的服务水平。针对社区卫生机构技术和人才的瓶颈问题，可通过薪酬激励或晋升等政策引导医院的医生到社区医疗机构工作，或是建立社区机构与医院之间较稳定的人才联系机制，提高社区卫生服务机构的人才素质和技术水平。尹继明等提出顾问医师模式，在不改变目前医疗规则的前提下，由新农合主管部门为乡镇卫生院的责任医师配置数位三级医院的顾问医师，指导责任医师对患者进行诊疗[10]。笔者认为这种做法也可以在社区首诊的模式中予以借鉴，使全科医生得到较好的指导，提高医疗服务的水平，更好地为居民提供服务。

3.5 激发政府举办社区卫生机构的首诊服务提供动力

政府举办的社区卫生服务机构所占的比例高达60.3%，其提供首诊服务的意愿直接关系到政策是否顺利开展。由于收支两条线政策的实施，这一类机构并无动力提供首诊服务。因此，如何有效激励它们提供医疗服务至关重要。笔者认为，可以借鉴对公共卫生服务的考核方法，创建一套考核社区机构提供首诊服务的指标体系进行绩效考核，核算出首诊服务的基本工作量，完成了基本量并达到了质量标准，才能拿到相应的绩效奖金。将提供首诊服务的数量和质量与社区服务机构及人员的收入结合起来，激发其积极性。

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[3]David Weller， James Dunbar. General Practice in Australia:2004[M]. Fyshwick: National Capital Printing， 2005.

[4]国家卫计委.以建立家庭医生制度为契机、上海市探索社区首诊、分级诊疗服务模式[EB/OL].(2013-05-13).http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s10006/201305/49c8368c2ec14014a8db464dceb4172e.shtml.

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