酷似肺炎起病的肺癌患者1例

封明霞 曹国强 陈恒屹 梁先万 何 勇

病例资料

患者，男性，61岁，因“咳嗽、咳痰、发热20余天”于2013年7月17日入院。缘于2013年6月底，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、发热。咳嗽为阵发性，痰液较少，偶有少许黄白色黏稠痰液，发热多在下午及傍晚出现，最高体温在39.3 ℃，无明显咯血、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，在当地医院就诊，口服“头孢”类药物治疗，症状无明显好转，于2013年7月16日来我院门诊，行血常规检查提示白细胞 27.20×109/L，中性粒细胞百分数86.7%，胸部正侧位片提示右肺感染，门诊以“右上肺炎”收入我科。查体：急性病面容，营养良好，全身皮肤黏膜未见黄染、淤血，未扪及肿大淋巴结；胸廓对称，呼吸动度、语颤一致，右上肺可闻及少许细湿性啰音，未闻及明显哮鸣音，心腹(—)，双下肢轻度水肿。患者自患病以来，精神尚可，体力明显下降1.5～2 kg，食欲正常，睡眠可，无排尿急、尿频、尿痛。

入院后完善相关检查，炎性标志物：白介素-6(interleukin-6, IL-6) 141.60 pg/ml(正常值0～7 pg/ml)，PCT 0.34 ng/ml(正常值0～0.25 ng/ml)；C反应蛋白197.0 mg/L(正常值0～8 mg/L)，自身抗体：ANA 弱阳性，核型 核颗粒+胞浆颗粒型；血沉：30.0 mm/h(正常值0～20 mm/h)；ALT轻度增高，HBsAg阳性，肿瘤标志物正常；胸部CT提示：①右肺上叶大叶性肺炎并脓肿形成；②纵隔淋巴结肿大；③右侧胸腔少量积液；初步考虑为“右上肺大叶性肺炎”；先后予以“硫酸头孢噻利、盐酸莫西沙星”抗感染，患者发热症状无明环缓解，最高体温达，40.0 ℃；2013年7月21日行气管镜检查提示炎性改变，反复痰菌抗酸染色均为阴性，结核斑点试验(TB spot test, T-SPOT)检查亦为阴性；痰液培养也无阳性发现。2013年7月24日，经全科讨论后，仍然考虑“感染性疾病”可能性大，建议改为“替考拉宁+帕尼培兰倍他米隆”加强抗感染。经强有力抗感染3 d，患者症状无明显好转，发热仍然不缓解，咳嗽、咳痰较前明显加重，咳出大量金黄色黏稠痰液，见图1，每日量约在200 ml，并伴有明显的活动后气促，查体患者右上肺呼吸音增强、未闻及明显干湿性啰音，右下肺呼吸音消失，D葡聚糖检查轻度升高；2013年7月28日，全科再次讨论，结合患者D葡聚糖高、痰液涂片查见少量真菌菌丝，建议停用“替考拉宁+帕尼培兰倍他米隆”抗感染，改为伏立康唑抗霉菌治疗，并与2013年7月28日复查胸部CT检查，见图2，提示右肺上叶实变加重，右侧胸腔积液增多；经胸水定位后即行胸腔穿刺术，抽出黄褐色透明胸水约460 ml，送检提示为渗出液，胸水癌胚抗原(carcino embryonie antigen, CEA)10.49 ng/ml，CA125 2240.13 U/ml，胸水培养未见明显细菌及真菌生长。鉴于目前诊断不清、治疗效果不佳，与患者家属充分沟通后，于2013年8月1日在CT引导下行经皮穿刺肺活检术，病理报告，见图3，提示为非小细胞癌，患者及家属因自身原因拒绝进一步治疗，要求出院。后随访了解到，患者出院后持续发热，于2013年9月13日死亡。

图1 患者咳出大量黄色脓性痰

注：A、B图：右肺上叶见大片状和网状高密度影，空气支气管征、内见坏死；考虑右上肺大叶性肺炎；C、D图：与图A、B比较右上肺实变明显增多，胸腔积液增加

注：右上肺标本于纤维素样坏死背景中散在异型细胞，结合免疫标记，考虑低分化非小细胞肺癌；免疫组化：CK(弱+)、CK5/6(-)、CD68(-)、Cal(±)、CK7(弱-)、TTF-1(-)、Ki-67(+)、p53(个别细胞+)、WT-1(±)、D2-40(-)、LYS(+)

讨 论

肺炎性肺癌(pneumonic-type lung carcinoma, PTLC)是肺癌的一种特殊表现形式，是由无数细小的癌结节密集融合而成，其病理基础可能是支气管或肺泡的癌组织本身浸润性发展，在气道内播散时细胞被覆于肺泡壁表面，沿肺泡壁作伏状生长，且分泌黏液引起肺叶实变[1]。其主要临床表现为咳嗽、咳痰、发热，类似于肺炎典型表现；X线片影像主要表现形式为散在小片状或大片状密度增高影，常侵及肺段或整个肺叶，边缘模糊不清；胸部CT检查常表现为肺叶或肺段的高密度影，累及1个肺叶或肺段的大部分，或相邻肺叶或肺段，可见“空气支气管征”，部分可见特殊的枯枝征[2](含气的支气管壁僵直或不规则增厚，管腔不规则狭窄，分支残缺、中断)；因其临床表现及影像学检查均类似于肺炎[3]，所以称其为“肺炎型肺癌”。肺炎型肺癌的临床误诊率很高，多起病后2～3个月依靠痰液脱落细胞学、经皮穿刺病理活检以及PET-CT予以确诊。肺炎型肺癌的治疗可参照支气管肺癌，但不完全等同，因其常累及1个叶或段，发生肺内转移、淋巴结转移、血性转移少，肺叶切除或全肺切除被认为是目前公认的标准术式[4]。而晚期PTLC，无手术指征可尽快考虑放化疗；如因高龄等其他因素无法耐受放化疗、或者放化疗无效、可进一步行基因突变筛查、考虑靶向药物治疗。

本例患者为老年男性，主要症状、血液学检查及影像学表现均酷似“右上肺大叶性肺炎”，且患者血象及炎性标志物均明显增高、更易导致误诊；在抗感染过程中患者病情进展迅速，右上肺很快出现了实变并同侧胸腔积液，甚至咳嗽、咳痰、胸痛明显加重，咳出了大量金黄色脓性痰；予以广谱抗生素抗感染治疗后病情仍然迅速进展，难以用普通肺炎解释，应该考虑可能为特殊致病菌感染，但当给予涵盖非典型致病菌、真菌、阳性球菌及杆菌的抗生素治疗后仍无明显缓解，T-SPOT.TB阴性结果也不支持结核杆菌感染，此外，患者金黄色脓性痰液中6次以上特殊染色及革兰氏染色均为阴性，因此难以用肺炎解释，有进行组织学检查的必要，胸腔穿刺肺活检确诊为肺癌。

该病例的诊治过程有许多值得总结的经验：好的方面：①密切观察病情，反复调整治疗方案。从患者入院到明确诊断，多次调整治疗方案，当抗感染无效时，及时调整思路，及时行穿刺活检、最终明确诊断；②当开始向恶性肿瘤方向考虑时，行胸水脱落细胞学及痰液脱落细胞学均为阴性结果，没有立即放弃，积极与患者及家属沟通，进一步行经皮穿刺肺活检、明确了诊断。

从临床思维分析，以下几点值得注意：①由于对“PTLC”的不典型性可能会导致早起诊治方向偏离；②患者既往体健，临床症状进行性加重，全身表现(具体)与右上肺病灶表现不吻合；③患者胸片及胸部CT表现仍有值得推敲的地方，如在实变的病灶中可见多个类似“小脓肿”的坏死灶，这在普通大叶性肺炎中不常见；④肿瘤标志物，尤其是CEA的升高，不能忽视其临床意义，应该给予足够重视，必要时给予复查，并努力寻找可能的原因。

结合文献，认为对下列“肺炎”患者应引起高度重视，应考虑到肺癌的诊断：①既往体健，快速进展的“肺炎”，强有力、广覆盖抗感染后疗效不佳；②患者分泌物中涂片和培养等均无致病菌；临床症状进行性加重，体重显著下降，临床表现与肺部影像学不符合；③肺炎患者外周血和/或胸腔积液中肿瘤标志物升高。

参 考 文 献

1 王均仓, 李兆芳, 武 杰. 肺炎型肺癌的诊断及鉴别诊断[J]. 中国临床实用医学, 2010, 4(11): 94-95.

2 苏惠群, 吴振华. 呼吸系统影像鉴别诊断指南[M]. 北京: 人民军医出版社, 2005: 257-274.

3 Travis WD, Garg K, Franklin WA, et al. Evoling concepts in the pathology and computered tomography imaging of lung adenocarcinoma and bronchioloaveolar carcinoma[J]. J Clin Oncol, 2005, 23(14): 3279-3287.

4 Bearthnach OS, Kwiatkowski DJ, Finkelstin DM, et al. Bronchioloalveoar carcinoma of the lung:recurrences and survival in patients with stage I disease[J]. J Thorac Cardiovase Surg, 2001, 121(1): 42-47.