单孔胸腔镜下右肺上叶单仓血管组合处理法在肺癌手术中的应用和体会△

贺长军,郎耀国,李英滨,白雪,孔祥龙,朱开彬,孙凤林,曲昌发,徐世东

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院胸外科,哈尔滨1500810

肺癌是全球男性和发达国家女性肿瘤病死率 最高的疾病[1-2].目前,外科手术仍然是治疗肺癌的主要方式之一.随着科学技术的飞速发展,肺癌的外科手术已经从传统的开胸手术逐渐过渡到胸腔镜手术.而伴随着生活水平的不断提高,人们对疾病的治疗已经不仅仅满足于疗效,同时也对术后创口的美观、术后较轻的疼痛及快速康复等有较高的需求[3-4],随着手术设备的不断更新和手术技巧的不断提高,胸腔镜手术已经从传统的3～4个操作孔逐渐过渡到1个操作孔进行操作和手术.Yamamoto等[5]和Rocco等[6]首先利用单孔胸腔镜进行胸膜活检和一些较小的肺部手术,包括肺叶楔形切除.而单孔胸腔镜的开展是由Gonzalez团队[7-8]开始的,并且进行了肺叶切除、肺段切除、双袖式切除的探索并取得成功.单仓血管组合处理法是先打开右肺上叶的斜裂和水平裂,充分暴露动脉血管,然后游离右肺上叶支气管和右肺上叶静脉,首先离断支气管,再将淋巴结向远端充分游离,将游离的右肺上叶尖前干动脉、右肺上叶后升支动脉和右肺上叶静脉用一个血管钉仓离断,完整切除肺叶.哈尔滨医科大学附属肿瘤医院从2015年6月成功进行了单孔胸腔镜下右肺上叶切除开始的2年时间中,已经为800多例肺癌患者进行了单孔胸腔镜下胸膜活检、亚肺叶切除、肺叶切除、肺段切除、肺叶的袖式切除等手术,其中右肺上叶单仓血管组合处理法肺叶切除术的效果良好,现报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年6月至2016年12月在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院行手术治疗的早期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者的病历资料.纳入标准:①术前根据影像学证据等证实,临床分期为T1～2N0M0,肿瘤位于右上肺,纵隔淋巴结最大径<1 cm;②行单孔胸腔镜下右肺上叶切除术+系统淋巴结清扫术;③术后病理检查证实为NSCLC;④有完整的临床及随访资料.排除标准:合并其他恶性肿瘤或有其他恶性肿瘤病史者.根据纳入和排除标准本研究共纳入NSCLC患者180例,其中有48例患者行正电子发射计算机断层显像与计算机断层扫描术(positron emission tomography-computer tomography,PET-CT)检查,均未见纵隔淋巴结转移或放射性浓聚,119例患者术前行计算机断层扫描术(computer tomography,CT)引导下肿瘤穿刺术,明确病理诊断.根据治疗方法不同将患者分为单仓血管组和传统组,其中单仓血管组患者78例,采用单孔胸腔镜下右肺上叶单仓血管组合处理法肺叶切除术治疗;传统组患者102例,采用传统的单孔胸腔镜下右肺上叶切除术治疗.两组患者的性别、年龄、吸烟史、肿瘤直径等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)(表1),具有可比性.

表1 单仓血管组与传统组患者的基本临床特征

1.2 手术方法

1.2.1 单孔胸腔镜下右肺上叶单仓血管组合处理法 采用全身麻醉双腔气管插管,健侧通气,健侧90℃侧卧位,取腋前线和腋中线之间的第五肋间长约3.5 cm切口,放置切口保护套,在保护套上缝合双七线固定胸腔镜,扶镜助手站于患者背侧,操作者站于患者腹侧,采用电钩和钝头吸引器的方法首先打开右肺上叶的斜裂和水平裂及纵隔胸膜,暴露右肺下叶背段动脉、右肺中叶动脉、右肺上叶后升支血管,游离右肺上叶支气管,在离断右肺上叶支气管后,游离右肺上叶静脉、右肺上叶尖前干动脉,继而联同右肺上叶后升支动脉一起一钉仓完整切断血管(图1).切除右肺上叶.

1.2.2 传统的单孔胸腔镜下右肺上叶切除术 采用的麻醉方式、手术体位以及切口等操作与单仓血管组合处理法相同.不同之处在于解剖顺序的改变.传统的右肺上叶切除手术过程即电钩或超声刀打开纵隔胸膜,由浅入深逐层游离右肺上叶静脉,镜下血管直线切割闭合器离断右肺上叶静脉,电钩或超声刀游离右肺上叶尖前干血管,镜下血枪离断右肺上叶尖前干血管,解剖游离右肺上叶后升支血管,镜下血枪离断,解剖游离右肺上叶支气管,镜下直线切割闭合器离断右肺上叶支气管,最后离断叶裂,切除右肺上叶.

1.3 观察指标及评价方法

比较两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫情况(根据术中淋巴结分组清扫和术后病理结果统计)、术中出血量、术后24 h视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS)评分、术后24 h胸腔引流量、不良反应发生情况、术后住院时间及手术器械费用情况等.

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软-件对数据进行分析,计量资料以均数±标准差()表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以例和率(%)表示,组间比较采用χ2检验.以P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

180例早期NSCLC患者均顺利完成胸腔镜下肺叶切除术及系统淋巴结清扫,术中未增加操作孔、无中转开胸、无手术期间死亡.两组患者的术中出血量、淋巴结清扫组数、淋巴结清扫数目、24 h胸腔引流量、术后住院时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05).单仓血管组患者的手术时间明显短于传统组,手术器械费用明显低于传统组,差异均有统计学意义(t=20.517、14.032,P<0.01);单仓血管组患者的VAS评分低于传统组,差异有统计学意义(t=3.662,P<0.05)(表2).单仓血管组患者的术后不良反应发生率为5.13%(4/78),低于传统组的14.71%(15/102),差异有统计学意义(χ2=4.294,P<0.05).

表2 两组患者的围手术期指标(±s)

表2 两组患者的围手术期指标(±s)

指标手术时间(min)术中出血量(ml)淋巴结清扫组数淋巴结清扫数目VAS评分24 h胸腔引流量(ml)术后住院时间(d)手术器械费用(千元)31.90±6.15 142.80±86.43 6.67±1.43 19.07±4.87 3.23±1.18 294.07±132.87 5.07±0.87 17.87±3.23 49.05±6.21 125.90±86.69 6.80±2.43 17.24±4.02 3.71±1.19 315.07±124.87 5.73±1.37 29.07±6.54单仓血管组(n=78)传统组(n=102)

3 讨论

目前,中国肺癌的发病率仍然居世界恶性肿瘤首位,而右肺上叶是肿瘤的易发部位,因此,右肺上叶肿瘤的切除是临床常见的一种术式.肺癌患者治疗过程中常常面临经济负担过重的问题,加上有限的医疗资源,如何在节约成本的前提下完成手术治疗,减轻患者的经济压力是临床需要面临的一个课题.

单孔胸腔镜手术具有手术创口小、创口少、术后恢复快、术后呼吸道不良反应少、住院时间短等优势[9-10].随着快速康复理念的深入人心,接受单孔胸腔镜肺叶切除手术的患者日益增多,单孔胸腔镜手术具有多种术式,如传统的肺叶切除、单向式肺叶切除[11]等,而每一种手术术式均有其优缺点.传统的胸腔镜下右肺上叶切除术的肺门解剖顺序通常为动脉-静脉-支气管,该手术术式的风险相对较小,通常用于比较复杂或困难的手术中;但其缺点为手术过程繁杂,需要反复上下前后牵拉肺叶,手术时间较长.单向式右肺上叶切除的流程是从肺门表层结构开始向里依次解剖,按先后遇到的结构顺序一一处理,上叶由前到后,下叶由下往上,操作在一个方向上前进,术中暴露较为简单,该手术术式先避开叶间裂的操作,准确处理肺血管,对叶间裂发育不全的患者较为适用.但其缺点为单向式操作与传统解剖顺序及位置的变化,对初学者而言容易出现操作失误,如误切上下叶交界处动脉支,下叶切除误把主支气管当成下叶支气管等.而本研究创新应用的单仓血管组合处理法首先打开叶裂,然后处理支气管,最后利用一个血管闭合器将右肺上叶静脉、右肺上叶尖前干动脉、右肺上叶后升支动脉3支血管同时闭合切断,切除肺叶.这种手术方法避免了传统手术方式所要做的透静脉、右肺上叶尖前干动脉、返支动脉和气管等4次游离过程,只需要游离2次的时间,在缩短了手术时间的同时简化了手术流程.无论是传统的胸腔镜右肺上叶切除还是单向式肺叶切除,静脉和动脉均需要一支一支清除,因此需要2～3个手术钉仓,而本研究采用的单仓血管组合处理法只需要1个钉仓,降低了手术耗材,减轻了患者的手术费用.但单仓血管组合处理法也有局限性,如安全性问题,其要求术者的手术技巧要比较熟练,器械安全性要强.另外术中操作要注意动静脉瘘的问题,在组合处理血管时要注意血管不能重合或叠加,将待处理的血管充分游离裸化,使血管自由度增加,将血管平铺于血管闭合器上,避免血管的重叠与交叉,从而避免动静脉瘘的形成.由于血管之间、血管与气管之间往往会有淋巴结,如果病灶为恶性,采用血管组合处理时有淋巴结清扫不彻底的风险,因此单仓血管组合处理需要将血管之间、血管与气管之间靠近血管的淋巴结向血管远端游离或清除.

综上所述,单仓血管组合处理法在单孔胸腔镜下右肺上叶肺癌根治术和右肺上叶切除中的应用是安全有效的,其不仅能够简化手术流程,节约手术时间,减轻患者术后疼痛程度,降低不良反应发生率,还能够节约患者的手术费用降低手术成本,不失为一种好的新型手术方式,有广阔的应用前景.而这种单仓血管组合处理法不仅对于右肺上叶切除适用,对于部分符合条件的手术难度较大的左肺上叶切除的患者也是适用的,而且更加节约时间,手术费用节约的更多,条件合适的患者,一仓可以同时闭合左肺上叶6～7支血管,简化了手术步骤,但对于术者的手术技巧要求更高.而且,该种方法必须是合适的患者,对于有些难度较大的患者仍需要按照常规手术方式切除.