35例外生型子宫瘢痕妊娠治疗方法对比

刘琰　白桦　徐一鸣　王宝金

【摘要】 目的 通过对本院诊治的外生型剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP）结果分析， 探讨治疗方案的合理选择。方法 35例外生型CSP的临床资料， 按治疗方法分为行开腹病灶切除与子宫修补术的16例为开腹组， 行腹腔镜下病灶切除与子宫修补术的19例为腔镜组。结果 经腹腔镜手术的术中出血量（190±30）ml， 手术时间（65±21）min， 术后住院时间（4.7±0.9）d等均显著性少于开腹组术中出血量（240±25）ml、手术时间（82±13）min、术后住院时间（6.7±1.3）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。术后血T-HCG降至正常的时间两组差异无统计学意义（P>0.05）。结论 腹腔镜手术治疗CSP是十分安全有效的， 值得推广。

【关键词】 瘢痕妊娠；腹腔镜治疗 ；开腹治疗

受精卵种植于剖宫产术后子宫瘢痕处称为剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP）， 是一种罕见的异位妊娠。随着我国剖宫产率居高不下， CSP临床上并不少见。CSP的治疗包括清宫术， 药物治疗或子宫动脉栓塞术后清宫术， 宫腔镜下病灶清除术， 病灶切除及子宫修补术等。本文回顾性分析了本院妇科收治的35例外生型CSP的临床资料， 比较不同方法处理外生型CSP的结局， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集于2010年1月～2013年1月郑州大学第三附属医院住院确诊为CSP并行病灶切除与子宫修补术的35例患者进行回顾性研究。患者年龄24～43岁， 平均年龄（32±3）岁；孕次2～5次， 35例患者中1次剖宫产史者27例， 2次剖宫产史者8例， 均为子宫下段剖宫产；末次剖宫产距本次妊娠最短13个月， 最长15年；停经天数41～70 d， 平均停经（51±4）d；阴道流血时间0～12 d， 平均流血（5±2.1）d。所有患者术前均经本院三维阴道彩超提示为外生型CSP， 病灶表面肌层<3 mm。行开腹病灶切除与子宫修补术的16例为开腹组， 行腹腔镜下病灶切除与子宫修补术的19例为腔镜组。

1. 2 治疗方法 术前常规给予米非司酮50 mg， q.d.， 口服3 d， 进腹后若有盆腔粘连则予以分离， 下推膀胱， 暴露子宫切口妊娠的位置， 局部给予缩宫素， 可视下切开， 吸出妊娠组织， 并修补缝合薄弱的子宫下段切口， 局部再次给予甲氨碟呤50 mg， 术毕冲洗盆腔， 常规关腹。

1. 3 观察指标 对比两组的手术时间、出血量、血T-HCG降至正常的时间、术后住院时间的差别。

1. 4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件， 计量资料以均数± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。以 P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组对比， 术中出血量腔镜组少于开腹组、手术时间及术后住院时间腔镜组均少于开腹组， 差异有统计学意义（P<0.05）， 血T-HCG转为正常的时间两组差异无有统计学意义（P>0.05）， 详见表1。

3 讨论

CSP在临床工作中越来越常见， 其危害极大， 可致大出血、子宫破裂甚至需切除子宫， 对患者的身心造成极大危害。早期确诊多通过阴道彩超， 目前多采用于1997年Godin的影像学诊断标准：①宫腔及宫颈管内无妊娠囊；②妊娠囊生长在子宫峡部前壁；③膀胱和妊娠囊之间肌层薄；④孕囊同子宫切口间血流丰富， 可探及高速低阻血流频谱[1]。CSP一经确诊需尽快终止妊娠。

CSP的直接原因是剖宫产术后的子宫瘢痕缺损[2]， 一些研究表明后位子宫及臀位剖宫产术后子宫瘢痕缺损的发生率相对较高， 剖宫产次数增加也会导致子宫瘢痕缺损发生率升高[3]。所以， 降低剖宫产率才是预防CSP的关键。

CSP分为内生型和外生型两种表现形式：若胚胎组织向子宫峡部或宫腔内生长称为内生型， 若从瘢痕处向外面的肌层处侵入则称为外生型。目前的治疗方法多达数十种， 清宫术前多需提前处理， 如使用药物米非司酮及氨甲喋呤， 或先行子宫动脉栓塞减少术中出血的可能， 宫腔镜直视下切除妊娠病灶， 局部出血点电凝等， 这些措施多使用于内生型CSP， 且术中若出现大出血的情况， 需转为腹腔镜及开腹手术。对于外生型CSP， 病灶清除与子宫修补术是CSP的最终治疗方法， 不仅可以有效的清除病灶， 还可以修补瘢痕缺损， 减少同一部位再次瘢痕妊娠的可能性[4， 5]。

本文35例患者均为外生型CSP， 比较了开腹同腹腔镜下病灶清除加子宫修补术的临床资料， 腹腔镜组的手术时间、术中出血量、术后住院时间等均显著性少于开腹组， 术后血T-HCG降至正常的时间两组差异无统计学意义（P>0.05）， 可见腹腔镜手术治疗CSP是十分安全有效的， 对于技术熟练的术者， 是值得推广的手术方式。

参考文献

[1] Lee GSR， Hur SY， Kown I， et al. Diagnosis of early intramu-ral ectopic pregnancy. J Clin Ultrasound， 2005， 33（4）：190-192.

[2] 苏翠红， 李笑天.剖宫产子宫切口憩室的诊疗进展.实用妇产科杂志， 2013， 29（4）：262-264.

[3] Osser OV， Jokubkiene L， Valentin L. High prevalence of defects in Cesarean section scars at transvagianl ultrasound examination.Ultrasound Obstet Gynecol， 2009， 34（1）：90-97.

[4] Wang YL， Su TH， Chen HS. Laparoscopic management of anectopic pregnancy in a lower segmentcesarean section scar： a re-view and case report.JMinim Invasive Gyneco， 2005， 12（1）：73-79.

[5] WangYL， Su TH， Chen HS. Operative laparoscopy for unrup-tured ectopic pregnancy in a caesarean scar.BJOG， 2006， 113（9）：1035-1038.

[收稿日期：2014-04-28]endprint