老年病人白内障摘除术后谵妄危险因素分析1）

张 倩，姚晓梅，李淑琴，项 鹂

随着人口的老龄化，高龄白内障病人群体也在增加，白内障摘除联合人工晶体植入是解决高龄病人复明的主要措施［1］，而老龄病人术后谵妄越来越引起人们的广泛关注。本研究拟探讨老年白内障摘除术后病人谵妄发生的危险因素及护理措施，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月—2013年12月在我院手术室行白内障摘除术的病人为研究对象。观察病人992例，入选951例，排除41例，以发生谵妄的病人为谵妄组（176例），未发生谵妄的病人为对照组（775例）。入选标准：年龄大于65岁、美国麻醉医师协会（ASA）评价Ⅱ级～Ⅲ级；手术在监测下的麻醉管理技术（monitored anesthesia care，MAC）下进行者；无精神疾病病史、无酗酒史。排除标准：手术前诊断为谵妄或全身麻醉下进行手术的病人。

1.2 方法

1.2.1 评价工具 白内障手术护理谵妄筛查量表（cataract extraction nursing delirium rating scale，CANU－DRS），该量表是结合中文版护理谵妄量表的信度和效度分析，其总分和严重程度分界值分别确定为17.75分和15.25分［2］，以及老年白内障摘除术后护理的临床经验修改而成，选择总分≥18分或严重程度≥15分即诊断为谵妄，见表1。该量表共分为两部分，总分为46分，1项～13项用于评估谵妄的严重程度，其中涵盖了言语、思维过程、运动表现以及认知等内容，共39分。14项～16项为诊断项目，包括症状发生时间、症状波动性和躯体疾病，共7分，用于鉴别谵妄同其他精神障碍如痴呆、精神分裂症等。

表1 白内障手术护理谵妄筛查量表

1.2.2 调查方法 所有病人在局部麻醉下完成手术，术中监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度。病人手术结束回病房后2h开始应用CA－NU－DRS量表进行谵妄评估，同时观察记录视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、血压、脉搏血氧饱和度，获取信息的方式有询问病人及家属、护理人员等。对手术后发生谵妄的病人进行观察直至谵妄症状消失。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 13.3统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差）表示，采用配对资料t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。危险因素分析先采用单因素分析筛选出可能的危险因素，再采用Logistic多因素回归分析筛选出独立的危险因素。

2 结果

2.1 谵妄的发生率 951例病人中有176例发生谵妄，谵妄的发生率为18.51%。在发生谵妄的病人中有75例发生在术后2h内，82例发生在术后24h内，19例发生在术后48h内。持续时间最短为6h，最长为4d。病人住院时间比较，谵妄组为（5.76±1.57）d，对照组为（4.12±1.21）d，谵妄组病人住院时间长于对照组（P＜0.05）。

2.2 病人发生谵妄的高危因素（见表2）

表2 病人谵妄的高危因素

将上述指标作为自变量，以白内障摘除术后是否发生谵妄为应变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示高龄、术前合并慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、术后疼痛、体温升高为病人发生术后谵妄的独立危险因素。

3 讨论

老年性白内障是致盲的主要原因之一，是退行性视力下降的一种表现［3］，我国残疾人联合会已全面启动了白内障复明手术的民生工程全面启动，所以越来越多的老年白内障病人得到及时的救治，而老年人手术后谵妄也逐渐引起医护人员的关注［4－6］。本研究结果显示，白内障病人术后发生谵妄的独立危险因素为：高龄、术前合并慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、术后疼痛、体温升高。

3.1 在护理工作中以预防为主 谵妄的特点为老年易感性；急性起病，通常在数小时内发生；病情波动，症状在手术后24h内出现、消失或加重，有明显的波动性［7］。针对上述危险因素，在护理工作中应以预防为主。由于白内障病人就诊呈“成批性”，在护理过程中主要采取临床护理路径，入院后护士向病人发放“临床护理路径表”，使病人了解整个治疗护理流程，提高病人康复过程的主动参与能力，增加对白内障手术健康知识和自我护理知识的了解，减轻心理障碍，有利于降低术后谵妄的发生率，缩短平均住院日。

3.2 纠正合并症 由于白内障病人的“老龄化”特点［8］，术前常合并肺部、心血管等合并症，这也是谵妄的独立危险因素，手术前尽可能纠正在正常范围内。慢性阻塞性肺疾病病人在围术期尽可能纠正低氧血症及肺部感染，持续吸入低流量氧气1L／min～2L／min，使脉搏血氧饱和度＞93%。高血压、冠心病病人应密切监测血压，遵医嘱按时给病人服用降压药物，尽可能在术前将血压纠正在正常范围内，以免围术期血流动力学急剧波动而加重谵妄的发生和发展。

3.3 重视并改善术后疼痛 术后镇痛是白内障病人术后护理中不可忽视的环节，认为老人对疼痛的“钝化”现象而忽视镇痛环节是不可取的。术后疼痛可能通过改变病人的睡眠节律影响激素的分泌从而导致谵妄的发生［9］。本研究结果显示，VAS高是术后谵妄的独立危险因素，随着局部麻醉药的消退，病人逐渐感觉疼痛，此时应做好心理护理或让病人收听轻音乐以缓解紧张情绪，必要时遵医嘱给予镇痛药物，这样不仅能起到镇痛作用，而且让老年人感到更多的关爱，这更有利于减少谵妄的发生。但是，在应用镇痛药物时避免使用阿片类药物，因阿片类药物在减轻疼痛的同时也会导致谵妄的发生［10］，此时应遵医嘱使用非甾体类抗炎药物来减轻疼痛。

3.4 积极干预术后发热 术后早期体温升高也是临床上常见的现象，体温升高会加重心、脑组织负担，增加机体耗氧量，不利于病人恢复，还可能加重谵妄的发生。在护理工作中可积极控制发热的诱因，如调整室内温度、增加衣物御寒等措施，一旦发热，宜早做物理降温及药物处理。

综上所述，谵妄是老年白内障病人手术后常见的意识障碍为主的脑综合征，其发生的独立危险因素有高龄、术前合并慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、术后疼痛及体温升高，术后综合运用适当的护理措施可降低谵妄的发生率。

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