两种手术方式治疗Ⅲ型肩锁关节脱位的比较

杨秋军 孙国栋

·论著·

两种手术方式治疗Ⅲ型肩锁关节脱位的比较

杨秋军 孙国栋

目的 探讨采用锁骨钩钢板内固定和喙锁韧带重建联合缝合锚钉固定治疗Ⅲ型肩锁关节脱位的临床疗效。方法采用锁骨钩钢板内固定和喙锁韧带重建联合缝合锚钉固定治疗Ⅲ型肩锁关节脱位患者68例，其中采用锁骨钩钢板内固定38例，平均随访17.5个月，喙锁韧带重建联合缝合锚钉固定30例，平均随访16.6个月,对2组患者进行疗临床效观察，随访肩关节JOA评分及肩锁关节疼痛视觉模拟评分(VAS评分)，并通过做统计学分析,对两种方法的疗效作出分析评价。结果喙锁韧带重建组治疗3、6个月肩关节功能JOA评分及肩锁关节疼VAS评分与锁骨钩钢板内固定比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论喙锁韧带重建联合缝合锚钉固定术是治疗Ⅲ型肩锁关节脱位具有操作简便，并发症相对较少的优点,并且早期可功能锻炼,远期疗效满意，疗效确切可靠，是Ⅲ型肩锁关节脱位较理想的临床治疗方法，值得在临床上广泛的推广和应用。

锁骨钩钢板；喙锁韧带重建；肩锁关节；肩脱位

肩锁关节脱位是肩部比较常见的创伤性疾病，青壮年多见，大约占肩部损伤的9%[1]，Ⅰ、Ⅱ型的肩锁关节脱位一般用保守治疗，治疗效果较为满意。Ⅲ型肩锁关节脱位通常采用手术治疗。关于手术方法很多，目前对于Ⅲ型肩锁关节脱位的手术方法有两种：锁骨钩钢板固定与喙锁韧带重建联合缝合锚钉固定。2009 年1月至2013 年4月我科应用上述两种方法内固定治疗Ⅲ型肩锁关节脱位68例，对2组进行回顾性分析，比较两者的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 喙锁韧带重建联合缝合锚钉固定方法治疗患者38例(喙锁韧带重建组)，其中男30例，女8例；平均年龄28.8岁；车祸伤26例，摔伤9例，其他原因3例。锁骨钩钢板内固定组30例，其中男18例，女10例；平均年龄30.8岁；车祸伤20例，摔伤9例，其他原因1例。

1.2 手术方法 应用臂丛+颈丛麻醉。患者仰卧位，头偏向健侧，肩肱关节内收，患肩下放置垫子。切口自喙突到肩锁关节的横形切口，长约7 cm左右，显露肩锁关节及喙突。清除血肿及影响关节复位的软骨碎片。

1.2.1 锁骨钩钢板内固定组：肩锁关节复位后，用同侧锁骨钩钢板，将钢板尖钩插入肩峰下后方，按压钢板使钢板体部紧贴锁骨上方的皮质，螺丝钉固定,冲洗伤口，放置引流管1枚，逐层缝合，手术结束。术后悬吊患肢，24 h后拔除引流管，5～7 d后行患肩关节功能锻炼。

1.2.2 喙锁韧带重建组：在喙突上拧入2枚锚钉，锁骨远端自上向下钻2个孔4 mm，将锚钉线穿过空洞下压锁骨复位后拉紧打结，自左小腿胫骨结节内下方取出半腱肌腱1根，绕过喙突下方穿过孔道拉紧打结，并在其上丝线缝合3道，然后将肌腱拉向肩峰处拉紧缝合，将锚钉线缝合于肩峰上并打结，查复位良好，固定牢固，冲洗伤口，放置引流管一枚，逐层缝合，手术结束。术后悬吊患肢，24 h后拔除引流管，5～7 d后行患肩关节功能锻炼。

1.3 术后处理 2组均术后三角巾胸前悬吊患肢，12～14 d拆线，术后3周进行被动功能锻炼，术后4周去除三角巾胸前悬吊患肢，在不负重情况下开始逐渐练习肩关节主动活动，术后8周练习肩关节前屈、后伸、旋转、上举、内收、外展各个方向的活动。6～10个月后于臂丛麻醉下将锁骨钩钢板内固定拆除，术后1、2、4、6个月复查。

1.4 疗效评价标准

1.4.1 JOA肩关节疾病治疗成绩判定标准[2]评价：JOA 是一个综合性的评分标准,包括肩部疼痛、肩关节功能、肩关节活动度、X线评定及关节稳定性五个方面。各项累90～100 分为优秀,80～89 分为良好,70～79 分为一般,60～69分为较差,低于60分为最差。

1.4.2 视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛标准评定：0分表示无痛,10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。临床评定以“0～2”分为优，“3～5”分为良,“6～8”为可,“>8”分为差。

2 结果

68例均得到16～18个月观察随访,其中采用锁骨钩钢板内固定38例，平均随访17.5个月，喙锁韧带重建联合缝合锚钉固定30例，平均随访16.6个月,喙锁韧带重建组治疗后3、6个月JOA及VAS评分改善与锁骨钩钢板内固定组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别JOA评分3个月6个月VAS评分3个月6个月锁骨钩钢板内固定(n=38)80±685±63．0±1．42．7±1．2喙锁韧带重建组(n=30) 90±4∗ 94±6∗ 2．3±1．9∗ 1．5±2．1∗

注：与锁骨钩钢板内固定组比较，*P<0.05

3 讨论

肩锁关节由锁骨远端和肩峰构成，关节含有纤维软骨盘，是微动的滑膜关节。其关节囊薄弱，稳定依赖周围的关节囊、韧带及肌肉腱性附着，主要由肩锁韧带、喙锁韧带和三角肌及斜方肌维持其稳定性，肩锁韧带是限制锁骨前后移位的首要结构[3]，喙锁韧带是限制锁骨上下稳定的重要结构[4]，其有上下、前后、旋转三种基本运动方式。

肩锁关节脱位常用分型为Tossy分型[5]，分为三型：Ⅰ型为关节囊及肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整，X 线上表现为锁骨有轻度移位；Ⅱ型为关节囊及肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带牵拉伤，在应力X 线上,锁骨外端直径一半上翘突出超过肩峰；Ⅲ型为关节囊及肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂，出现“琴键”征,X 线片示锁骨远端完全移位。

肩锁关节脱位的传统治疗方法治疗效果不太满意，多为术后内固定物松动脱落、再次脱位、肩部长时间疼痛、肩关节活动受限等并发症。目前国内学者使用的钩钢板固定技术治疗肩锁关节脱位很普及，取得了良好的临床效果。该手术使肩锁关节解剖复位，固定坚强牢固，钩钢板把螺钉固定在锁骨，能有效阻止肩锁关节脱位；可以进行早期的康复功能锻炼，促进肩关节功能的恢复。但是，随着时间的推移，缺点日益显现[6]：胸锁乳突肌和胸大肌等肌肉牵拉致锁骨远端活动，易出现内固定松动并产生疼痛等不适症状；钩钢板可移位、脱出而导致内固定失败，肩锁关节再次脱位；由于手术复位不理想、钩端放置位置不佳、钢板预弯弧度不够、肩峰下过多软组织被勾住、关节面未有效清理和制动时间过长等导致肩关节疼痛；取钢板时局部组织损伤大，可能产生脱位复发；因此，必须喙锁韧带的重建显得显得十分关键。

关于喙锁韧带的重建方法不少，Harris等[6]比较了喙肩韧带转移、喙锁缝线和缝合锚钉固定，发现在最大抗张力强度方面，缝合锚与正常喙锁韧带相似。我们把缝合锚固定在喙突的喙锁韧带的解剖位置上,缝合于锁骨，符合解剖生理学方面的要求,肩锁关节并非坚强固定,其存在微动,实现非充分固定原则。肩锁关节脱位的治疗，缝合锚钉起到临时固定目的，喙锁韧带韧带重建是保持远期稳定的关键。

半腱肌具有与喙锁韧带相近的张力，我们采用自体半腱肌重建喙锁韧带联合缝合锚钉治疗肩锁关节脱位取得很好的临床效果，关键在于缝合锚钉在维持关节稳定的同时,也为韧带的愈合提供了足够的时间。

喙锁韧带重建联合缝合锚钉能更好恢复肩锁关节的正常解剖关系，同时又符合肩锁关节的生物力学特点，避免了钩钢板内固定出现肩峰下磨损、撞击等，降低了术后出现关节疼痛和肩锁关节创伤性关节炎的几率；肩锁韧带维持水平方向的稳定，喙锁韧带维持垂直方向的稳定[7]；韧带重建强度牢固可靠，可以早期进行患肩功能锻炼，有助于提高患肢远期功能康复的疗效。保持肩锁关节正常的微动状态，恢复其正常生理状态；手术创伤小，操作简单，手术时间短，伤口感染等风险大大降低。

总之，喙锁韧重建重建联合缝合锚钉固定使肩锁关节较好的解剖复位，临床效果满意，远远优于钩钢板内固定，减轻了患者的痛苦，减少了并发症，是目前治疗肩锁关节脱位最为理想的一种方法，值得临床推广应用。

1 Mazzocca AD,Arciero RA,Bicos J.Evaluation and treatment of acromioclavicular joint injuries.Am J Sports Med,2007,35:316-329.

2 高岸直人.肩关节疾患治疗成绩判定基准.日整会志,1987，61：623-629．

3 Debski RE，Parsons IMt，Wbo SL，et al．Effect of capsular injury on acromioclavicular joint mechanics．J Bone Joint Surg Am，2001，83：1344-1351.

4 Macdonald PB，Lapointe P．Acrolnioclavicular and sternoclavicular joint injuries．Orthop Clin North Am，2008，39：535-545.

5 Tossy JD，Mead NC，Sigmond HM．Acromioclavicular separations：useful and practical classification for treatment．Clin Orthop Relat Res,1963,28：111-119.

6 Harris RI,Wallace AL,Harper GD,et al.Structural properties of The intact and the reconstructed coracocIavicular ligament complex.Am J Sports Med，2000，28:103-108.

7 Wood TA,Rosell PA,Clasper JC.Preliminary results of the 'Surgilig' synthetic ligament in the management of chronic acromioclavicular joint disruption.R Army Med Corps，2009，155:191-193.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.012

054000 河北省邢台市，冀中能源邢台矿业集团总医院

R 684.71

A

1002-7386(2014)02-0193-02

2013-08-07)