预前护理对肝硬化食管静脉曲张破裂出血的影响

赵丽 付立英

·护理研究·

预前护理对肝硬化食管静脉曲张破裂出血的影响

赵丽 付立英

肝硬化；食管静脉曲张；出血；预前护理

食管静脉曲张出血是肝硬化严重的并发症，预后极差，首次出血病死率达50%左右[1]。存活的患者2年内再出血的危险性为80%[2]。预前护理是减少食管静脉曲张出血的一种重要手段和措施。我科在2008年4月至2009年10月收治的204例肝硬化食管静脉曲张患者中应用预前护理方案，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 204例住院肝硬化食管静脉曲张患者，均经食道钡餐及纤维胃镜检查证实，其中男184例，女20例；年龄20～76岁，平均年龄45岁；平均住院天数(30±5)d。按患者入院顺序，以性别、年龄、病程、病情为依据，按照不平衡指数最小的分配原则分成干预组和对照组，每组102例，2组采用相同的治疗措施，对照组采用常会护理，干预组采用预前护理措施，两组进行对比研究。2组性别比、年龄、病程和病情等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较 n=102，例

1.2 预前护理方案

1.2.1 出血前护理

1.2.1.1 增强预前护理意识，加强出血高发季节、高发时间段的病情观察：肝硬化上消化道出血的发生可因季节的变化而波动，冬春季发生率高于夏秋季[3]，冬季最高，其次是春季、秋季和夏季[4]。出血时间夜间发病高于白天[5,6]，白天发病占37.8%，夜间发病占61.2%[5]。因而根据这一发病规律，在出血的高发时间段，特别是夜间和晚餐前后严格执行床头交接班制度，加强巡视和对生命体征的观察。

1.2.1.2 密切观察病情，及早发现出血先兆：文献报道部分消化道大出血患者前3 d脉搏明显加快，此现象出现要早于其他症状，如胃部不适、头晕和心悸等[7]。如出现咽部发痒、胃部不适、恶心、预呕等，提示有呕血的可能；如出现腹部不适、腹胀、肠鸣音亢进等症状则提示便血的可能；如患者表现烦躁不安、口渴、心慌、皮肤黏膜苍白等通常提示有出血的可能。

1.2.1.3 合理休息：直立体位肝脏血流量减少40%，运动时肝脏血流量减少80%～85%[8]。因而平卧位时肝脏血供较丰富，有利于肝细胞再生，并可减少生理性消耗，减轻肝脏负担。因此需指导患者养成有规律的生活习惯，劳逸结合，避免过度劳累，保证有充分的卧床休息时间，避免出血。

1.2.1.4 避免增加腹内压：过高或持久的腹内压作用于曲张的食管静脉可致其破裂出血。在低温及气候多变的冬、春、秋季，感冒多发，打喷嚏或咳嗽易使腹内压骤然升高，造成门静脉压力突然上升而引发出血[4]。因此，气温下降时及时采取保暖措施，预防感冒，避免打喷嚏咳嗽引起的腹内压增高；日常生活中避免饱餐及便秘是用力排便(可口服缓泻剂)、避免弯腰过猛或过度及长时间提重物等；恶心、呕吐者服用镇吐剂；呃逆者及时指压或针刺合谷、内关等穴位。

1.2.1.5 饮食指导：合理饮食能促进止血，饮食不当可加重出血[9]。指导患者食物的选择原则应采用热量充足、高蛋白质(肝性脑病患者除外)、高碳水化合物、适量脂肪、富含维生素易消化的食物。食物的制作和进食是需要注意的是：①避免质硬不易咬碎的食物，如油炸面食、硬质瓜果、坚硬肉干等；②避免将鸡骨、鱼刺等咽下；③忌辛辣、饮酒；④食物应新鲜，无刺激性；⑤进食时宜细嚼慢咽，不可暴饮暴食；⑥出血期应禁食，出血停止24 h后，可给温凉流质食物，以后逐渐过度至半流，软食。

1.2.1.6 预防和控制感染：感染多出现发热，发热可使心率加快，心输出量增加，血压升高，交感神经系统紧张性增强，幽门括约肌收缩，食物在胃内停留时间延长并在胃内发酵，异常分解产物刺激胃黏膜可出现恶心、呕吐而至出血。肝硬化患者体抗力低下，易发生感染，故需加强基础护理。平时注意皮肤口腔清洁，给予充分的营养支持，增强抵抗力，预防感染发生。如发生感染，应及时给予广谱抗生素治疗。

1.2.1.7 心理护理：慢性肝病病程长，易复发，患者容易出现多种心理问题，如紧张、恐惧、焦虑等。这些不良的心理可使交感神经兴奋性增高，严重可加重病情，诱发再次出血[10]。因而关心体贴患者，给其营造良好的就医和康复环境，开导患者，教会其如何自我调整，树立战胜疾病的信心，保持乐观情绪，积极配合治疗。同时应最大限度的争取患者的家庭及社会支持系统，以增强其同疾病作斗争的信心，并根据患者对预防出血相关知识的需求、健康行为和问题及时采取有效的健康教育和出院指导以提高其自我防护能力，预防再出血。

1.2.2 出血时护理:①备齐急救物品，做好抢救准备：对于住院患者，预查血型、血常规、电解质、凝血酶原活动度和时间。对出血倾向较大的患者，预见性加强巡视，备好急救药品及氧气吸入、吸痰管、三腔二囊管等急救器材。②预见性判断病情，及早采取相应措施：患者一旦呕血应立即平卧，双下肢抬高30°，头偏向一侧，以免呕吐物误入气管造成窒息。实施抢救过程中，动态观察病情，对可能出现的问题，及早采取措施，避免出现严重后果，如及时给予氧气吸入采血进行交叉配血，同时角暗里两条静脉通路，做好输血准备。输液时根据具体情况，正确掌握输液速度，当脉搏>120次/min，收缩压<10～11 kPa，尿量<20 ml/h，心功能正常者可输液1 000 ml/h，收缩压上升至10～11 kPa，可适当放慢输液速度，防止肺水肿，心衰[11]避免诱发再次出血。

1.2.3 康复期护理:肝硬化是一种慢性、进行性、弥漫性肝病，5年生存率一般为76.8%，合并出血为49%，是否反复大量出血是决定预后的主要因素[12]。因此做好出院教育，使患者充分意识到食管静脉曲张出血的危险性，认识到预防的必要性，防止再出血，是提高肝硬化患者生存率，改善生活质量，延长生命的关键。①指导患者继续合理饮食；②适当参加体育锻炼，保证充足的睡眠和休息；③指导患者保持乐观情绪，学会自我心理调整；④养成良好的生活习惯，保持大便通畅，戒烟、忌酒；⑤出院带药要遵医嘱服用；⑥如出现上腹不适或呕血、黑便等应及时就诊。

1.3 患者出院后每3个月来院进行胃镜检查1次，告知患者检查的准备、配合及注意事项，随访1年，比较2组出血率及出血病死率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预组出血19例(18.6%)，出血死亡7例(8.8%)，对照组出血34例(33.3%)，出血死亡18例(17.6%)，2组比较差异有统计学意义(χ2值分别为5.735和5.516，P<0.05)。

3 讨论

3.1 预前护理措施的制定依据 正常生理情况下血管通畅，管壁弹性好，血液周流不息，食管静脉隐匿，不会发生破裂出血。但当多种原因引起肝硬化门静脉高压时，侧支循环建立，食管与胃底静脉曲张且仅由黏膜下层组织支持，胃镜下可见血管膨出于食管壁，形如蚯蚓。在这种情况下血管外壁损伤或血管内压增加均可导致出血可能。出血的相关因素有：(1)与季节和昼夜时间变化有关：①天气寒冷时交感神经紧张度增加，皮肤血管收缩，血流量剧减，血液重新分布到机体深层，内脏血流量剧增，门静脉压因而进一步增高，食管胃底静脉曲张更加严重，增加了破裂出血的危险性；②门静脉高压引起的曲张静脉内流体静压过高而致食道、胃底静脉曲张破裂出血，午夜是门脉血流量和心输出量达到高峰的时刻，因此使曲张静脉内的流体静压进一步增加而致出血几率增加。(2)劳累过度使全身氧耗量增加，产生大量代谢产物，堆积在血管中影响曲张的食道静脉，引起管壁损伤；劳累消耗大量体内的能量，是细胞内能量储备不足，黏膜易于损伤；劳累加重刚细胞功能损伤，使凝血因子减少，凝血系统功能下降。(3)呃逆、便秘等使胸、腹内压升高，致门脉压力升高而出血。(4)饮食不当或服用刺激性药物致曲张食管静脉破裂出血。(5)紧张、焦虑、恐惧等不良情绪通过丘脑-垂体-肾上腺轴产生一系列植物神经内分泌反应，使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌，引起心律加快，血管收缩，血压升高导致血管破裂。(6)患者出院后，自主预防意识淡薄。以上为制定本方案的理论依据。

3.2 预前护理与常规护理的比较 在临床护理工作中笔者依据该方案，对干预组病例实施预前护理措施，与常规护理方法相比，干预组出血率出血病死率比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明预前护理由于常规护理：(1)护理人员增强预前护理意识把护理工作做在症状出现前，能有效的减少或避免并发症的发生，争取抢救时机，提供护理的服务价值；(2)预前护理紧紧围绕肝硬化食管静脉曲张破裂出血的各种相关因素开展护理宣教，实施护理措施，最大限度的减少了引起出血的危险因素；(3)通过健康教育提高了患者及家属的自我防护意识和能力；(4)实施过程中公国护患双方的良好沟通和配合，有利于建立互动、和谐的护患关系；(5)预前护理适用于社区护士对社区同类患者护理工作的开展。因此，预前护理可降低患者出血率和出血病死率，对促进其身心健康和延长患者生存期有一定的临床意义。相对于常规护理，该护理措施应用在临床上更具有实用性和必要性。

3.3 预前护理的应用前景和展望 肝硬化门脉高压时食管胃底静脉曲张的发生率为24%～69%，平均发生率为59%。约有1/3的患者曲张的食管、胃底静脉发生破裂出血。本文研究结果表明，在疾病发展的急、慢性阶段均实施预前护理干预，对病情的转归可产生积极的作用。故预前护理在临床上有推广的空间，其运作将在实践中得到发展和完善。而本方案对于临床其他病种预前护理措施的制定有一定的启发和借鉴意义。

1 高河元,周形海主编.消化系内镜治疗术.第1版.北京:人民军医出版社,1989.132.

2 李定国,范平.肝硬化食管静脉曲张破裂出血危险的预测.中华消化杂志,2002,22:133-134.

3 袁金明.肝硬变上消化道出血的季节变化规律及护理对策.黑龙江护理杂志,1999,5:66-67.

4 王肃清,习雨.肝硬化合并上消化道出血的四季分布调查与防护.实用护理杂志,2002,18:64-65.

5 李婧.肝硬化并上消化道出血与气温的关系及护理对策.护士进修杂志,2002,17:688-690.

6 罗莎莉,周彤.门脉高压患者上消化道出血的时间分析与护理.中华护理杂志,2000,35:402-404.

7 赵彤.老年上消化道大出血患者的临床特点及护理.齐鲁护理杂志,2000,6:181.

8 周淑梅.肝功能衰竭出血的预防护理.实用护理杂志,1990,6：21.

9 姚景鹏主编.内科护理学.第1版.北京:光明日报出版社,1991.184.

10 杨华英,戴宝珍主编.实用症状护理学.第1版.上海:上海医科大学出版社,1996.159-168.

11 鲍鹤玫.上消化道出血的护理进展.护士进修杂志,1999,14:7.

12 池肇春,叶维法主编.新编实用肝病学.第1版.北京:中国医学科学技术出版社,1994.307.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.061

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