针灸临床研究方法探究

任丽娜，马文珠

(北京中医药大学，北京 100029)

目前，针灸疗法已经成为国际上现代医学重要的补充和替代疗法之一，在世界100多个国家和地区得到推广应用，其临床疗效评价的结果已被国际社会普遍接受［1］。而针灸的疗效评价与针灸临床研究方法的正确选取密切相关。临床研究方法，是以人体为对象的科学实验，通过治疗活动对疗法进行评价［2］。正确的针灸临床研究，有助于针灸的理性应用和向深层次发展［3］。因此，针灸临床研究中，方法的选取至关重要。本研究就近10年针灸临床研究方法进行探析，以期为临床研究提供参考。

1 针灸临床研究背景

1995年世界卫生组织(world health organization，WHO)西太平洋地区正式出版了《针灸临床研究规范》，其中明确规定了10种切实可行的针灸临床研究方法:随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)、队列研究、病例对照研究、成果研究、序列试验设计(case series method，CSM)、单个病例研究、临床核查、针灸流行病学、人类学研究以及市场后监测。此外，真实世界研究方法(real－world study，RWS)于2011年5月被推荐引入中医研究领域。由于成果研究、针灸流行病学、人类学研究和市场后监测需要利用国家信息技术，如卫生信息数据库，或需要政府组织的参与，临床医生难以独立完成［4］，暂不赘述。故本研究的研究对象是其余7种临床研究方法。

2 数据来源和获取

电子检索中国知网数据库(Chinese National Knowledge Infrastructure Database，CNKI)、重庆维普中文科技期刊数据库(Chongqing VIP Chinese Science and Technology Periodical Database，VIP)、中国生物医学文献数据库网络版(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)和万方数据库(Wanfang Data)。在全文中检索“针灸”、“穴”，在摘要中二次检索:“随机”、“队列”、“回顾性分析”、“病例对照”、“序列”、“系列”、“单病例”、“临床核查”、“真实世界”。检索时间:2003年～2013年。

检索到符合针灸临床研究的文献有2022篇。其中，RCT质量评价788篇(38.97%)、队列研究27篇(1.34%)、回顾性分析 183 篇(9.05%)、CSM 936 篇(46.29%)、单个病例研究 23 篇(1.14%)、临床核查65篇(3.21%)、RWS 0篇。CSM 最多，RCT次之。柱状分布图见图1。

图1 近10年针灸临床研究按方法分类柱状图

3 针灸临床研究方法分析

3.1 随机对照试验

临床随机对照试验是按照随机方法，将每个临床研究对象分配到试验组和对照组，试验组实施干预措施，对照组给予其他措施或安慰剂。经过对研究对象一段时间的随访观察，比较两组疗效差别，整个研究过程要求实施盲法，最大限度控制研究中存在的偏倚。优点:①组间可比性好;②结果可信度高;③研究者可主动控制防治措施;④治疗性临床研究的金标准［5］。缺点:①费时，人力、物力支付较大;②严格的设计方案使研究结果的代表性受局限;③当采用空白对照或安慰剂使用不当时可能引发医德问题。

分析788篇关于RCT质量评价的文献发现:针灸临床的RCT已大量开展，主要应用于治疗性或预防性研究，但质量整体不佳。例如李海燕等［6］根据 Cochrane中心指南，检索2003年1月至2007年12月国内生物医学期刊发表的上海地区各级医院临床医师为第一作者的有关针灸临床随机对照研究文献并进行质量评价。纳入 53篇文献，提及随机方法 15篇(28.30%)，无一篇描述随机实施，组间可比性不佳;提及纳入标准、排除标准分别有45篇(84.91%)和12篇(22.64%)，存在选择偏倚;提及盲法仅 3篇(5.66%)。降低了研究结果的可信度。因此，务必高度重视随机化及盲法的实施，国际化纳入、排除标准的采用，及用国际公认的随机对照临床报告规范声明(Consohdated StandardsofReportingTrials，CONSORT)［7］和针刺临床试验干预措施报告的国际标准(Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture，STRICTA)［8］对针灸疗法进行规范报告。同时，应考虑增加针刺干预措施质量控制标准、安慰针刺标准、中医证型、中医证候疗效标准等［9］。

3.2 队列研究

队列研究是选择两组或多组未发生研究结局的队列，随访观察一定的时间，通过测量和比较两组或多组研究队列的研究结局发生率，探讨暴露因素与研究结局之间关联强度的分析流行病学方法。从概念上来讲，队列研究是最纯粹的流行病学研究方法。其优点是:①被研究人群的条件、各项观察指标、结果评定方法等都可以实现标准化;②混杂因素易于控制;③可同时观察暴露因素所致的多种疾病。缺点是队列研究所需样本较大，随访观察时间长，人力、物力花费多，实施难度大。

分析27篇队列研究文献发现:该法主要应用于针灸的优势病种(如肩周炎［10］、膝骨性关节炎［11］、高脂血症［12］、中风［13］、面瘫［14］等)、针灸疗效、疾病的预后以及不同针灸措施的效果研究［15］。与西医相比，国内目前队列研究方法在中医领域的应用比较少［16］，中医药领域主要集中在肿瘤研究方面［17］，针灸领域自2009年以后才渐渐开展起来。考虑到个体化辨证施治是中医的特色，在RCT不适用时(如医德、伦理问题)，可以用队列研究，在经过良好设计、随访观察并收集详细资料的基础上，可以得出和RCT有同样说服力及意义的结论。所以将队列研究设计应用于针灸临床试验，具有可行性和应用前景。

3.3 回顾性分析/病例对照研究

《针灸临床研究规范》中的回顾性研究是指限于相对数目较少的患者的回顾性观察，其价值在于它可以为某种特定治疗的效果提供初步资料。对象是根据其在过去某时点的特征或暴露情况而入选并分组的，然后从已有的记录中追溯从那时开始到其后某一时点或直到研究当时为止这一期间内，每一样本的情况。最常见的回顾性研究是病例对照研究，在此项研究中，可以根据研究结果组合病人进行对照，其优点是所需样本量小，病例易找，工作量相对小，易进行，可对同一种疾病的多种病因进行研究;但具有偏倚大的缺点，为了减少偏倚，必须明确病例组和对照组的入选标准和排除标准［18］。

分析183篇回顾性分析文献发现:回顾性分析是临床上研究病因学可行性最好的办法，也是试验性研究不可行时的最佳替代研究方案。在回顾性分析中，对照组的选择是关键。例如，何佳［19］在针灸康复治疗5.12地震骨折伤员内固定术后功能障碍的回顾性研究中，根据治疗方法，将其分为针灸康复治疗组(治疗组)和自然恢复组(对照组)。两组病例治疗前在骨折分布情况、症状评价、疼痛评分、肌力、关节活动度及日常生活活动能力方面比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组病情较对照组严重。可见，为提高论证强度，在找不到合适对照组(对照组必须是未患病例组疾病者或健康人群)的情况下，可通过使用旧有的同类对照物得到补偿(治疗组和对照组同为地震后骨折伤员，只是病情轻重不同)。

3.4 序列试验设计

CSM按研究时间分为前瞻性和回顾性。回顾性的设计是指将现有的病历资料进行收集整理，总结临床诊治规律，或者观察疾病的变化规律，通常无对照，这种类型的研究在国内针灸研究中一直占据重要地位，如现有的名老中医临床经验总结;前瞻性是指不设对照组，有计划、前瞻性地对某病患者使用同一种干预措施，观察一定的例数，进行前后对比，总结疾病发展变化规律或疗效观察，其优点:可以观察临床对照试验排除的患病人群［20］，充分施展针灸辨证论治特点，或只有少量病人的临床试验，且费用低廉。其缺点是:①只适用于不可逆疾病的疗效评价，如马尾损伤性尿潴留;②必须达到有统计学意义的结果;③需要长期随访，耗费人力、物力及时间。

分析序列设计针灸临床文献936篇发现:大部分都没有明确定义研究类型为序列设计，但经过方法学鉴定后，专家临床验案与经验总结及大部分无对照的临床研究都属于回顾性病例序列研究，共有931篇(99.46%，931/936);前瞻性研究 5 篇(0.54%，5/936)。而且病例序列设计有自身的应用范畴［21］:①疗法的潜在危害或不良作用;②描述一种新出现的疾病或者罕见病的临床表现和诊治措施、新的手术方法、护理方法或其他保健措施;③观察针灸疗法效果的研究。此外，序列研究中还有一种“全或无病例序列”(all or none)，属于循证医学的Ⅰ级证据，在拥有高质量的“全或无病例序列”结果时，不需要再进行RCT证明其疗效。但目前尚缺乏高质量的针灸全或无病例序列研究。总之，当前还需更多的探索和研究来丰富病例序列研究方法。

3.5 单个病历研究

单个病历研究能够评价各种针灸专有方法用于有各种个体差异的患者时的疗效。包括个案研究、单病例随机对照试验(single case randomized controlled trial，N－of－1 RCT)和单病例非随机对照试验(single case non－randomized concurrent control trial，N －of－1 non－RCT)(又称时序试验设计)。3种方法各有长短［22－23］，见表 1。

N－of－1有自身的应用条件［24］:①对于待评价的针刺干预措施，应该是医者/患者对其疗效性及安全性尚存疑虑，并具备见效快，停止治疗后疗效消失也快;②要求是非自限性病情稳定的慢性疾病。

表1 单个病例研究的特点

共检索到23篇单个病例研究文献，其中1篇N－of－1RCT，0篇 N －of－1 non－RCT，其余22篇为个案研究。分析上述文献发现:中医的个案研究普遍缺乏随机双盲对照和可重复性［25］。而 N－of－1由于双盲、随机、多交叉的特点，突破了传统RCT的局限(措施标准化、患者依从性小、对象必须为群体等)，例如，陈炜炜等［26］采用N－of－1 RCT，对9例脊髓损伤后下肢痉挛的患者，进行3种方案(重手法刺激、轻手法刺激、物理治疗)的针刺治疗，得出:针刺痉挛肢体穴位对脊髓损伤患者痉挛症状没有加重的趋势，是一种安全的痉挛症状治疗方案，但重手法的刺激是可能影响患者寻求针灸治疗的不良因素。这与中医的个体化诊疗方案不谋而合，为中西医学的融通提供了一个切实可行的途径，既保持了中医特色，又能使个案研究上升到科学研究的高度。它使中医药临床研究具有科学性的同时，更具真实性和实用性［27］。对于中医辨证论治及个体化诊疗模式而言，单病例可以体现不同医师的独特诊疗方法，有助于提出临床科研的假说，促进中医临床从经验向循证实践发展。因此，在今后的针灸临床研究发展中，单个病例研究理应受到重视。

3.6 针灸的临床核查

针灸的临床核查是通过不断评价治疗方法与治疗结果的关系来为特定患者或特定疾病提供“最好”的治疗，核查周期是对病人临床处理情况的批评措施的扩展。该法的优势在于通过核查可以为针灸师提供积极的支持性环境，不断改进病人的处理情况。但只可以作为预试验或改进治疗体系的研究方法，其结果不能成为针灸防治或预后研究的临床证据。

针灸临床核查文献共有65篇:其中，胡静［28］采用正交试验设计，应用以L9(34)正交表对效穴组合、毫针及电针疗法、耳穴疗法、放血疗法4个因素及它们各自不同的三个水平在治疗发作期痰瘀型偏头痛中所起的作用进行了分析;试验过程中同时应用了随机(分层随机、中心随机)和盲法(第三者评价盲)，并最终从上述的四因素三水平中优选出针对发作期痰瘀型偏头痛的最佳针刺治疗方案，改进了针灸治疗痰瘀型偏头痛的治疗体系，对临床应用有一定的指导意义。但由于不能作为直接的临床证据，因此在应用时可考虑结合其他研究方法，如治疗性临床研究的金标准RCT。

3.7 真实世界研究方法

RWS在采用较大的样本量，覆盖更具代表性的广泛受试人群的基础上，根据患者的实际病情和意愿非随机地选择治疗措施，开展长期评价，并注重有意义的治疗结局，以进一步评价干预措施的外部有效性和安全性。目的是获得更符合临床实际的证据，使研究结果更易转化到临床实践中去。优点是能够决定临床实践中真实的效益、风险和治疗价值，即决定效应性(effectiveness)。缺点是研究时间长，存在观察者偏倚。

目前还没有针灸临床RWS相关文献发表，但在中医药领域，如肿瘤、中风、冠心病、糖尿病等重大疾病以及一些中药注射液的研究中已经取得了研究成果［29－32］。相对于RCT干预措施及其评价的复杂性和局限性［33］，RWS具有良好的病例代表性，可为日常临床环境下的干预措施提供证据。关于真实世界的中医临床科研范式，刘保延［34］提出了以人为中心，以数据为导向，以问题为驱动，医疗实践与科学计算交替，从临床中来到临床中去的临床科研一体化科研范式。该范式继承了中医研究的基本模式，融合现代临床流行病学、循证医学、统计学和信息科学等概念、理论和技术，以中医临床科研信息共享系统为支撑。此范式仍处于发展阶段，其本身的方法学和应用实践也在不断完善中，所面临的伦理学问题也尚需进一步探索寻求更好的解决之道［35］，但相信RWS将成为针灸临床研究方法中的新思路。

图2 近10年针灸临床研究疾病种类折线分布图

4 讨论

4.1 针灸临床研究方法存在的问题

针灸临床研究方法目前存在问题主要有三方面:①研究方法及疾病方向集中性:在本研究所涉及的研究方法中，检索到的文献以CSM和RCT为主，其他方法所占文献比例偏低，呈现出研究方法的集中性和单一性;疾病谱按照国际疾病分类(international classification of diseases，ICD－10)方面，主要是神经系统疾病(30.61%，619/2022)和肌肉骨骼和结缔组织疾病(19.38%，392/2022)以及消化系统疾病(10.33%，209/2022)。具体见图2。②研究方法的不规范性:在所研究的文献中，有相当一部分文献没有详细描述研究方法的实施，例如随机试验无如何实现随机化、盲法等的描述;队列研究中无明确描述研究对象的征募方式;病例对照研究对照组的选取原则无说明;序列试验研究无随访结局的描述等。其次，研究人员对于纳入对象的诊断标准及疗效的结局指标使用不统一，且忽略了中医的辨证论治特点和优势，降低了中医及针灸临床研究的准确性及可靠性。③研究方法的选取问题:研究方法是随着人们对疾病及疗效进一步认识的渴望而产生的，不同种类的疾病应在符合临床研究基本原则的基础上选取合适的研究方法。然而目前针灸研究方法的应用现状是:研究方法与研究目标存在不相符的现象。例如要研究干预措施的有效性，可以选取RCT或CSM，而选择病例对照研究就不合适。

4.2 针灸临床研究方法建议

关于针灸临床研究方法的建议有三方面:①研究方法的多元化运用:目前针灸临床研究方法的特点是多样性，但应用仅局限于其中的几种。虽然众多方法优缺并存，但若研究目标与方法相适宜，可达到取长补短之效。鼓励研究者对各研究方法的广泛应用，使之发挥多样性的优势，同时拓宽疾病的研究范围。②构建并完善基于循证医学针灸临床研究证据评价体系:Cochrane协作网对RCT进行的系统综述已经被国际公认为高质量的评价体系，其他方法的评价体系也已经有了初步的构建［20］，但尚未被国际公认，因此，如何完善和提高针灸研究证据的评价方法，对科研工作者来说是任重道远的。③注重研究方法的科学化:世界需要中医。但是由于中医走向世界往往以自然科学为基础，一直处于不利位置。如果研究方法更多的体现出中医个体化的辨证论治、体现出针灸经络辨证的优势，具有西医科学性的同时还有中医辨证的说服力，那么就能更有效的在中医及针灸临床发挥作用。因此，研究方法的科学化不仅有助于中医针灸自身的发展，也有助于中医更加权威的走向世界。

总之，针灸临床研究方法的发展和完善既离不开传统的RCT、CSM和病例对照等方法，也离不开发展创新中的RWS方法，更离不开现代科学技术的支撑。利用规律并致力于发现新的科学规律［36］，必将引领中医针灸的学术不断推陈出新。只有创新，中医药针灸学才有可持续发展的前景，永久屹立于世界医学之林。

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