探索评审趋势 落实评审标准以评促建 全面提升我院综合管理水平

吴永仁

探索评审趋势落实评审标准以评促建全面提升我院综合管理水平

吴永仁①

在全省范围内首家接受了江苏省卫生厅等级医院评审组的评审工作，本周期医院评审的主要特点是强调了服务质量的持续改进与“以人为本”为核心的医疗服务宗旨，采用以患者安全质量服务为核心的追踪方法，重视管理工具使用，强调基础质量管理，关注全院培训督查力度，信息化建设要求程度高，强调后勤保障能力，全程站在病人的视角对医院管理的全过程进行现场评价。探索本次评审趋势，以评促建，从各方面不断提升综合管理水平。

三甲医院 评审标准 评审趋势 做法

2013年，江苏省卫生厅对全省18家满4年周期的三级医院进行评审，我院在全省范围内首家接受了江苏省卫生厅等级医院评审组的评审工作，从作为首家试点评审医院的情况来看，本周期医院评审的主要特点是强调了服务质量的持续改进与“以人为本”为核心的医疗服务宗旨[1]，采用以患者安全质量服务为核心的追踪方法，重视管理工具使用，强调基础质量管理，关注全院培训督查力度，信息化建设要求程度高，强调后勤保障能力，全程站在病人的视角对医院管理的全过程进行现场评价。

1 创新应用追踪方法学 持续改善管理短板

2004 年，美国医疗机构评审联合委员会设计了医疗机构评审现场调查方法——追踪方法学，2006 年开始将其应用于 JCI 评审[2]。新的等级医院评审转变了传统的台账检查和文本依据的评分办法，更多地关注患者就诊体验。围绕患者安全质量通过个案追踪和系统追踪，找到医院管理中的短板，以便持续改进。

个案追踪主要评价各种质量与安全管理制度、流程的执行力，医院服务连贯性及学科综合服务能力。针对个别病案进行评估，了解病人就诊的各种信息，由此可以发现诊疗过程中的问题。系统追踪则侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径等的执行力，确定问题，制定追踪流程，通过员工访谈、观察行为或环境等方式，对医院系统进行追踪。具体路径：围绕病人的整个就医过程→设计开放型问题→注意倾听→核查文件与制度→确认→调查所有相关人员→关注涉及员工。通过这些措施，可以对医院系统做出判断，由此可发现管理中的问题，并有针对性地进行改善。

为了发挥追踪法在医院管理中的重大作用，我院组织了追踪组使用追踪工具对临床工作进行追踪检查，追踪组由院领导、医务、护理、感控、药事、后勤、科教等相关人员组成。这种方法采集了传统检查法难以获得的质量资料，用系统整合的标准，从患者的角度，掌握一线员工跨团队合作，综合作用在一位患者身上的医疗服务质量水平。事实证明，追踪检查效果显著。

2 重视管理工具使用 科学提升医院管理水平

《标准》对管理工具的使用提出了很高的要求。创新应用PDCA循环、品管圈、根因分析、鱼骨图、甘特图等质量管理工具对某项质量指标进行监控分析，找出发生该类重大事件的根源，采取切实有效的系统改进措施，修正工作流程。

通过对《标准》管理工具的详细解读和运用，我们及时发现问题，并进行整改。如医患沟通中迅速增加了备选方案；药学部门开展药品安全质量评价；麻醉科室质量安全体系建设等。以我院护理部在国家卫计委专家组对创建工作进行预评审时，所进行的一例跌倒事件的原因分析为例，通过“还原事件→分析原因→找出原因→确定要因→拟定整改计划→连续性评估→落实预防措施→成立质控小组→加强质控→对实施结果总结分析→增订科室的预防跌倒工作流程”的程序，较好地实现了防控跌倒事件的PDCA循环。采用鱼骨图对跌倒的原因进行分析(见图1)，对人员、方法、环境、设备四大原因进行了细致入微的分析，对防控跌倒事件的再次发生起到了积极有效的作用，也得到了评审专家的肯定。

图1 患者跌倒原因分析图

评审结束后，全院上下掀起了一股学习管理工具的热潮，在医院质量点评会议上，医院职能、临床、护理、医技科室均能按照各种管理工具查找问题，加以改善，并能通过图表等形式将问题和解决方案进行展示，使得问题本质更为透彻、直观地表现出来，提高了整改的执行力。

3 强调基础质量管理 有效夯实医疗安全质量

《标准》对医院基础质量管理设置了刚性标准。在推动医疗质量安全的持续改进方面，要求医院与科室都要建立健全质量与安全监控机制，及时发现缺陷与潜在的问题。在基础质量和高精尖技术方面，更强调基础质量的管理，《标准》可定义、可量化、可操作、可考核。比如，在医疗技术管理上强调分级分类管理，对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术；对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权制，定期进行技术能力与质量绩效的评估。针对心脏支架滥用较为严重的情况，《标准》特别提到，要掌握介入治疗技术的适应症，规范技术操作，有介入诊疗器材登记制度，日常实践中的客观存在，形成轨迹或存留痕迹，器材来源可追溯。《标准》明确要求工作要有记录，问题要有改进，改进要有成效。

为了落实《标准》要求，强化医疗安全，近几年来我院狠抓制度管理，建立健全院、科两级质量管理体系，认真实施医疗质量和医疗安全13个核心制度。同时加强对重点科室和重要岗位的督导和监控，如急、危、重病人的诊治、抢救和管理，手术病人及产科病人的重点管理；手术室、急诊科、院感、输血、药事及医技科室的质量控制；并定期进行“三基”训练和考试，实现“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标；重点落实首诊医生负责制，以及住院医师24小时负责制，狠抓三级医师查房制、科内科外会诊制、急危重病人和重大手术术前讨论制，有效地保障了医疗安全，杜绝了医疗事故和重大医疗差错的发生。

4 关注全员培训督查力度 强调全员参与长效机制

《标准》中有大量条款对培训、核心制度知晓率等的刚性评价标准，人人都是评价的对象，事事都是评价的重点。新一轮医院评审工作更加注重内涵建设，淡化了硬件，减少了形式，尤为强调全员参与和长效机制。

为了达到培训的评价标准，我院组织大小有关会议84次；组织全院自评打分3次；邀请卫生部专家来院模拟检查1次；组织各类人员依据岗位工作制度、岗位职责、行为规范、诊疗护理常规、法律法规等，对病历书写、诊疗操作规程、应知应会内容等多层次全方位进行培训。结合自身实际进行效果评价专项检查：逐条逐项对照标准，严抓落实，对于已经达标的部分，要求保持常态运行，尤其是医疗质量管理核心制度、各级各类人员岗位职责、诊疗操作规程、医德规范等。做到常抓不懈，形成惯性运转；应该达标而尚不完善的部分，认真进行查缺补漏，及时落实整改措施，力争达标优秀；对于难度较大的指标，汇总报医院领导，积极创造条件，制定切实可行的计划，逐步完善提高，确保评审前全面达标[3]。同时使医院工作有章可循，规范有序，真正做到管理有章法、岗位有要求、诊疗有规范、操作有标准。

5 大力推进信息化建设 全面提升医院管理手段

随着新医改方案的推行，一体化的医院综合管理信息化系统已被提升到战略层面[4]。《标准》要求加大医院信息化推进力度，实现医院所有信息最大限度的采集、传输、存储、利用、共享。将全院各项业务统一管理，集中到一个平台，并通过就诊流程的改造与规范，使各种诊疗、收费信息实时、快速地传递，实现医院内部资源最有效的利用和业务流程最大限度的优化。

为了落实《标准》要求，我院信息化建设依托国内知名专家，高起点、高标准制定了医院数字化发展总体规划和分布实施计划。先后完成了以电子病历为核心的HIS升级，实现了电子病历电子医嘱、临床路径的一体化管理；成功运行了全院PACS，影像、超声、心电、病理等诊断系统与电子病历全面整合；完成了医德医风、经济管理信息平台；完善了电子病历应用功能、重点完善临床路径管理、病案首页自动生成、医疗核心制度执行和抗菌药物使用管理等方面的自动报警功能等。全面推进临床路径电子化管理，卫生部推行的单病种临床路径全覆盖。信息化建设的大力推进有助于医院运行、医疗质量、医疗安全、合理用药等指标实时监测，为医院的质量监控提供依据。

6 提升后勤管理能力 打造无死角后勤保障体系

医院后勤管理是医院建设的重要组成部分，其工作水平的高低直接影响到医院的医疗质量和经济效益。作为医疗质量、核心制度落实的支撑体系，其重要性日益凸显。《标准》详细规定了医院后勤应具备完善的管理组织、制度、人员岗位职责；建立健全水、电、气、物资供应的保障体系；医疗废物、废水处置落到实处；安全消防机构健全、人员培训到位，了解突发事件的处置预案；安全监控设施完备，满足平安医院建设要求；脆弱性分析科学合理、处置方案可行。加强危险物品及放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理和安全教育。近年来，我院完善后勤社会化管理模式，建立健全了较为完善的服务评价体系。相继推出了一站式保修电话；物资下收下送；病员陪检陪送等便民举措。同时医院相关重点设施改造已到位，全院监控基本实现了全覆盖、无死角；医院供配电系统已实现安全用电四重保障等。

等级医院评审采用追踪方法学从定性到定量、从无形到有形、从决策到执业、从问题到原因、从目标到方法、从程序到效果等，对医院进行系统的评价。其目的就是为了发现问题、规范行为，规避服务风险，建立健全以质量、安全、服务为重点，以管理和绩效为支撑的医院运行机制，切实达到医院等级评审以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的目标，在新的起点上实现医院又好又快发展。

1 李道佩.对2011年版卫生部三级综合医院评审标准实施细则的商榷[J].中国医院药学杂志，2013，33(13)：1091-1093.

2 刘庭芳，刘勇，陈虎．医院评审追踪方法学的理论与实践[J]．中国医院，2012，16(3): 2-6．

3 陈淑媛，胡万宁，王希柱，等．地市级医院ISO 9000复评后创三甲医院的准备[J]．价值工程，2013，3：307．

4 全筱筱，郭岱琦，熊文举，等．基于云平台的现代化综合医院[J].中国医院，2013，17(8)：43-45．

·本文编校 朱 毅·

2013-10-30)

①苏北人民医院 扬州市 225000