实行基层医疗卫生机构财政补助经费考核拨付方法与成效

徐 娟

实行基层医疗卫生机构财政补助经费考核拨付方法与成效

徐 娟①

仪征市16家基层医疗卫生机构(乡镇卫生院)从2010年2月起实施基本药物制度，县级财政同步实施经费收支差额补助。至2012年末，制度实施的3年间，各基层医疗卫生机构(乡镇卫生院)业务量逐年下降、医疗服务能力明显弱化、收支亏损逐年加大。2013年起，县级财政将基层医疗卫生机构(乡镇卫生院)全部纳入部门预算管理，从人员经费、办公经费等几个方面给予定额补助，卫生部门对预算经费实行考核拨付。文章主要对基层医疗卫生机构财政补助经费考核拨付方法与取得的初步成效进行了简单的阐述。

基层医疗卫生机构 财政补助经费 考核拨付

1 背景

按照仪征市政府《关于实施国家基本药物制度工作的通知》(仪政办发[2010]6号)要求，从2010年2月1日起，全市16所乡镇卫生院(2013年已合并为12所)正式实施以基本药物零差率销售为重点的基层医疗卫生机构运行机制改革，市级财政和医保部门根据市政府核定的2007-2009年平均经常性收支差额给予各卫生院定额补助[1]。

2012年末，在制度实施近3年后，为及时把握改革进程，了解实施改革后乡镇卫生院的运行状况，在卫生部门认真总结分析的基础上，市医改办组织对16所乡镇卫生院的医疗和公共卫生服务以及经济运行情况进行了调研分析，调研分析结果表明：制度实施的3年间，各基层医疗卫生机构(乡镇卫生院)业务量逐年下降、医疗服务能力明显弱化、收支亏损逐年加大(见表1)[2]。

表1 2009-2012年基层医疗机构相关数据分析表金额单位：元

项目2009年2010年2011年2012年业务收入 52064425 47584121 52617470 46552978 门诊收入 30582765 32015822 34428706 31598220 住院收入 19804269 14137653 16130423 12894449业务收支差额-11466510-25839558-31268340-39543788诊疗人次数(人次) 474980 628718 690365 678525实际占用总床日数(床日) 74884 62449 66653 62468出院人数(人次) 9011 7461 7729 6832病床使用率(%) 44.67 37.79 38.94 36.59

2 做法

为推进医药卫生体制改革，保证国家基本药物制度的顺利实施，构建“落实公益性、调动积极性、保障可持续”的基层医疗卫生体制机制， 2013年市政府将合并后的12所乡镇卫生院全部同步纳入市财政部门预算管理，从人员经费定额、办公经费定额、车辆经费定额等几个方面给予定额补助。卫生部门成立卫生会计结算中心，对12所乡镇卫生院的预算总经费实行集中管理、考核拨付。具体做法是：

2.1 基本原则 一是公开公平原则。公开基层医疗卫生机构经费补助办法，依据专项控制结果拨付经费，公开透明。二是分类补助原则。按照财政补助资金的来源和用途进行分类补助，实行专款专用、分类管理，确保各项工作顺利推进。三是体现绩效原则。建立健全基本医疗和公共卫生服务的数量与质量、群众满意度等绩效考核评价指标体系，并将考核结果与补助经费挂钩，激励各基层医疗卫生机构强化内部管理、提高服务质量和效率，促进卫生事业发展。四是保障运转原则。坚持统筹兼顾、全面发展，对基础薄弱单位给予适度扶持和帮助，保障基层医疗卫生机构正常运转。

2.2 经费构成 一是基本公共卫生经费。主要用于基层医疗卫生机构开展以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供基本公共卫生服务项目的补助资金。二是基本建设专项补助经费。主要用于全市基层医疗卫生机构业务用房建设、设备购置、医疗卫生服务信息系统建设等事业发展建设的补助资金。三是日常运行补助经费。主要用于对人员及各种保障经费、按业务工作量的考核补助、医疗成本及收支差额补助。四是医疗风险基金。主要用于支付基层医疗卫生机构发生的医疗纠纷和事故赔偿的补助性经费。

2.3 补助办法 一是基本公共卫生服务经费。依据服务人数以及确定的公共卫生服务项目数量，确定补助金额。上半年先按工作开展的进度预拨，剩余部分于年底经卫生、财政等部门绩效考核后予以结算。其中村级卫生机构补助比例不低于40%。二是基本建设专项补助经费。实行统筹使用，专户核算。对符合年度预算和建设规划的房屋新建、改(扩)建、维修等项目和医疗设备购置，按项目建设进度、投资总额，安排相应补助经费。三是日常运行补助经费。(1)人员经费补助，包括档案工资和绩效工资占70%。按核定在职人数予以定额补助，按月拨付。(2)业务量经费补助占20%。根据实际完成门诊人次、住院床日、出院人次等工作量指标，结合次均费用、药占比、收入费用比控制情况，确定补助金额。采取全年总量控制，按月考核，次月拨付进行结算。(3)医疗成本收支差额补助占10%。对全年收支差额不能平衡的单位给予适当补助，以保障基本运行[3]。四是医疗风险基金。基层医疗卫生机构发生医患纠纷先自行支付补偿(赔偿)金，按照相关程序评定责任后，单位提出申请，主管部门审核后报请财政部门批准下达补助经费。结余基金结转下年度使用。

2.4 拨付程序 各单位根据核定的年度收支预算编制月度用款计划，报卫生局履行审批程序后及时拨付。一是基本公共卫生服务经费。分3次拨付。第1次为预先拨付于上半年，根据服务人口和服务项目预拨；第2次为考核拨付，根据年度考核结果确定资金拨付总额，扣除预拨资金后对余额进行拨付；第3次为奖励拨付，主要对考核得分位于前列的和本年度处置重大突发性公共卫生事件、完成局指令任务以及年度工作创新有特色的单位等拨付奖励性经费。二是日常运行经费。人员经费、业务经费采取年初预算、按月预拨、年终考核结算的拨付程序，拨付资金一般按年度预算资金的90%下达。收支差额补助根据各单位实际情况采取半年补助、年底平衡的办法。三是基本建设专项补助经费。经批准的基建和设备项目，根据工程项目价款、合同、工程进度、工程竣工决算书等相关手续和文件，有计划地安排补助经费，结算中心按期、及时拨付。四是医疗风险基金。单位按照相关程序提出申请，结算中心根据审批意见下达相应补助经费。

3 成效

2013年6月末，仪征市卫生局对实施部门预算管理后12所乡镇卫生院的运行情况进行了调研分析。结果显示：2013年上半年乡镇卫生院运行质态较上年同期明显好转，住院人次4 885人次，比上年同期增加1 040人次，增加27.05%。实际占用总床日4.32万床日，同比增加1.12万床日，增加34.8%。去除药品材料成本后的纯收入1 237.37万元，同比增加273.93万元，增长28.43%。人均医疗收入1.8万元，同比增加0.54万元。病床使用率为51.78%，较上年提高13.37个百分点。药品收入比例较上年同期下降6.63个百分点。实现结余623.59万元，较上年增加513.89万元(见图1、2、3)。

图1 乡镇卫生院就诊率(住院)同期比较

图2 乡镇卫生院上半年药占比情况比较

图3 1～6月份人均医疗净收入比较

4 体会

总结仪征市实行基层医疗卫生机构财政补助经费考核拨付的经验和现场调研各地做法，笔者有几点完善考核拨付方案的建议。

4.1 加强基层医疗卫生机构收支预算管理 本考核方案中，财政部门按各基层医疗卫生机构的服务人口、在编职工、专用车辆等到情况安排定额补助，未专项安排基层医疗卫生机构业务用房建设、设备购置等经费，这部分经费需要卫生部门在制订考核方案时，根据各基层医疗卫生机构当年度的收支预算进行统筹安排。各基层医疗卫生机构必须认真制定本年度修建购置计划并严格执行，才能保证本方案可行性和严肃性[4]。

4.2 合理确定各项工作量补助和费用控制指标 根据本市各基层医疗卫生机构前两年门诊与住院工作量、门诊与住院均次费用情况进行全面梳理，在充分考虑合理增长的基础上，确定全市的门诊与住院工作量目标和门诊与住院均次费用控制指标。同时，根据各基层医疗卫生机构实际完成工作量和实际费用控制情况，每月对各项指标进行动态调整，确保考核指标的科学合理性[5]。

4.3 平衡“体现绩效原则”和“保障运转原则”两者的关系 对基层医疗卫生机构的财政补助从原有的按经常性收支差额补助调整为现在的按工作目标任务完成情况考核补助，影响最大的就是那些原本因为工作量不足而收支难以平衡的单位。本方案中保留了“医疗成本收支差额补助”，对全年收支差额不能平衡的单位给予适当补助，以保障基本运行。在实施过程中，卫生会计结算中心应及时分析各基层医疗卫生机构的运行情况，对运行情况较差的单位进行重点分析指导，提出增加医疗服务量和提高收入的建议和意见，逐步减少分配方案中“医疗成本收支差额补助”的占比，保障“体现绩效原则”。

医药卫生体制改革不断深化，实施基层医疗卫生机构综合改革的关键在于“综合”二字。2013年本市新型农村合作医疗资金筹资标准从人均300元调至350元；基本公共卫生服务经费从人均25元调至30元；实施一般诊疗费制度，医保统筹支付8元、医保付费方式实行总额预付与总额控制相结合等配套改革措施为基层医疗卫生机构的发展提供了前所未有的机遇。各单位须把握改革机遇，认清形势，积极应对，改善经营模式和服务模式，积极开拓医疗市场，扩大服务范围。开源与节流相结合，开源重在增收入，节流重在控成本，同时在增加医疗服务量、提高收入含金量、提升医院知名度、增加病员满意度、调动职工积极性上多作文章，使医院逐步走上良性运转的道路。

1 喻倩，刘岩，吴敏，等.山东省基层医疗卫生机构综合改革财政补偿现况调查[J].中国卫生经济，2013，1：31-33.

2 张绍军，任彦孔，姚杰.乡镇卫生院病人越来越少的原因初探[J].卫生经济研究，2013，8：42-44.

3 张棣，崔苏敏.以工作量为基础的绩效考核分配体系在医院的运行效果分析[J].江苏卫生事业管理，2013，3：29-30.

4 高开焰.安徽省基层医疗卫生机构补偿机制改革现状及分析[J].卫生经济研究，2012，1：4-8.

5 叶阿琴，林颖.控制次均门诊和住院费用之实践[J].卫生经济研究，2012，1：39-41.

·本文编校 程福珍·

2013-09-16)

①仪征市卫生局 仪征市 211400