局部晚期中低位直肠癌患者术前同步放化疗64例疗效分析及其护理

张鹏

近年来直肠癌在我国发病率不断上升，从部位而言，以中低位直肠癌居多，占70%左右，手术切除通常是首选治疗方法[1]。我国发现直肠癌患者大多为癌症晚期，常规的手术治疗无法起到良好的治疗效果还可能影响到患者的预后。随着放疗手段的进步综合治疗的疗效得到肯定，术前放化疗同步的新辅助治疗被广泛应用，并成为局部晚期直肠癌首推的治疗手段[2]。如何将术前同步放化疗与手术治疗有机的联合起来，是临床研究的一项重要挑战，本研究回顾性分析2008年6月-2012年6月来本院接受治疗的64例局部晚期直肠癌患者，采取术前同步放化疗，现将临床结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年6月-2012年6月来本院接受治疗的64例局部晚期直肠癌患者，入选患者经临床肛诊检查、纤维结肠镜、直肠腔内超声、腹盆腔CT或MRI、腹部B超检查、CEA、CA199检查和病理检查证实为直肠癌。按照根据美国癌症联合会（AJCC）结直肠癌TNM分期第6版标准[3]，将肠壁厚度≥0.5 cm患者认为有肿瘤存在，术前螺旋CT分期标准为，Tl和T2期：肿瘤边缘光滑清楚，无区域淋巴结转移；T3期：肿瘤边缘不规则，有条索影、结节影、脂肪间隙模糊，有淋巴结转移；T4期：发生远处脏器转移。原发肿瘤术前临床分期为T3或T4期，KPS≥70分，治疗前血常规、肝肾功能、心电图无异常。64例直肠癌患者，男48例，女16例，年龄范围为28~74岁，平均年龄（45.15±6.52）岁。

1.2 治疗方法 放疗前采用螺旋CT定位，检查前均进行肠道清洁，患者取仰卧位，以排螺旋CT进行扫描，扫描范围自隔顶至坐骨结节下缘，定位前憋尿以使膀胱充盈并均口服20 mL泛影葡胺，使小肠显影更明显，在治疗计划系统上依次勾画GTV（肿瘤靶区）及CTV（临床靶区），盆腔和直肠野放疗，单次放疗剂量2 Gy，总剂量为50 Gy，5周完成放疗。在放疗第1周和第5周进行全身化疗，化疗药物为5-FU（5-氟脲嘧啶）350 mg/m2，LV（甲酰四氢亚叶酸）200 mg/m2，静脉滴注，每日1次，连续5 d。手术于放化疗结束后4~9周内进行，手术依据全直肠系膜切除原则进行，手术方式根据肿瘤具体位置及瘤体浸润情况决定，术后均获得了病理学诊断。

1.3 护理方法 患者术前和术后，采用快速康复外科护理方法进行干预，确保患者治疗阶段保持良好的身体状态和稳定的情绪，利于其预后。考虑患者多为中老年，为提高患者对手术耐受程度和免疫力，减少和减轻术后的不良反应和感染率，我们术前应该加强营养及合理膳食指导，必要时静脉补充营养补充维生素或者输血补血，同时，医师和护士多与患者沟通，耐心解答患者的疑惑，术前将患者的心理情况调整到一个稳定的状态。术中，严密观察患者呼吸、脉博、血压等生命体征变化。术后，保持手术切口的清洁，防止污染，给予患者较多的流食并在看护下进行简单的利于恢复的活动。指导家属对患者出院后的护理，避免患者摔伤和保持与医师的联系并积极参与随访调查。

1.4 观察指标 术前行盆腔CT或MRI，腹部超声检查评价近期疗效，按WHO评价标准CR（完全缓解）、PR（部分缓解）、NC（无变化）、PD（进展），总有效率=CR+PR，统计同步放化疗毒副反应，手术类型和1~2年内每3个月通过信访或电话咨询等方式进行随访，统计患者生存率。

2 结果

2.1 近期疗效评价 64例患者同步放化疗后5周均行盆腔CT或MRI，腹部超声检查，按照WHO评价标准，CR 11例（占17.19%），PR 35例（占54.69%），NC 17例（占26.57%），PD 1例（占1.55%），总有效率，即CR+PR=71.88%。35例部分缓解患者，放化疗前病灶缩小1/4以下的15例（占42.86%）；病灶缩小1/4~1/3的11例（31.44%）；病灶缩小1/3~1/2的6例（13.33%）；病灶缩小1/2以上的3例（8.57%）。

2.2 同步放化疗毒副反应 患者进行5周的同步放化疗表现出的毒副反应主要有腹泻55例（占85.94%），放射性直肠炎51例（占79.69%），恶心、呕吐31例（48.44%），皮肤黏膜反应30例（占46.88%），血红蛋白减少22例（占34.38%），白细胞减少18例（28.13%），肝功能异常4例（6.25%）和神经毒性2例（3.13%），患者大多数为Ⅰ~Ⅱ度反应，见表1。

表1 同步放化疗毒副反应

2.3 手术类型和随访情况 患者手术于放化疗结束后4~9周内进行手术治疗，经腹会阴联合切除（Miles术）41例（占64.06%），低位前切除术（Dixon术）18例（28.13%），Hartman术5例（7.81%），全部患者手术顺利，无围手术期死亡，最终行保肛手术者21例，总保肛率32.81%。随访2年后，无病生存47例，生存率为73.44%，7例复发占10.94%，4例发生转移，占6.25%，6例死亡，占9.37%。

3 讨论

外科手术是直肠癌综合治疗中的主要手段，对老年结直肠癌患者行手术治疗是延长患者生命，减少并发症发生的治疗关键点，而单纯的手术治疗具有较高的局部复发率及远处转移率，如何将手术与放化疗恰当地结合，以提高直肠肿瘤的切除率、保肛率，降低局部复发率和远处转移率，是目前研究的热点[4-5]。直肠癌术前通过螺旋CT诊断，能显示肿瘤位置、大小、生长方向，有利于选择手术方法，并判断肿瘤侵犯范围及淋巴结转移、远处转移[6]。而当肿瘤逐渐浸润超过浆膜层则称为进展期直肠癌，表现为直肠肠壁改变明显、直肠周围脂肪间隙模糊、肿瘤与相应器官之间的脂肪间隙消失等征象，可以对直肠癌定位比较准确[7]。术前评估肿瘤的位置和厚度与手术方案关系十分密切，本院患者大部分采用螺旋CT进行术前病灶定位，由于患者多为直肠癌晚期，通过扫描的图像可以清晰的确定肿瘤位置，为医师制定合理的手术方法提供了准确的临床资料。

快速康复外科（FTS）是指对围术期患者采取有效措施，使围术期患者的生理及心理创伤应激得以减少，从而使围术期患者迅速恢复的一种理念[8]。患者一旦被确诊为直肠癌后，本身就会产生焦虑、恐惧的情绪，并且得知手术是将肛门移至腹部排便，心理上难以接受，担心排便习惯的改变，影响自身形象，更担心不能自理需要家人协助时遭到厌恶，容易产生抵触、自卑及绝望的心理，所以心理护理是结直肠癌患者尤其是老年患者的主要护理目标[9-10]。因此，需要专业的护理人员注意患者的情绪变化，并采取必要的心理护理措施，应该多与患者沟通，建立良好的护患关系，取得患者的信任，术前耐心讲解手术配合的重要性，减轻患者心理压力，术后给予充分关心和支持，使患者获取尽快早日康复的信心。

在局部晚期直肠癌治疗中术前同步放化疗已成为治疗标准，法国的术前放疗与术前同步放化疗随机分组研究证实同步放化疗患者取得了更高的无瘤率以及更低的局部失败率[11]。在本研究中，64例局部晚期中低位直肠癌患者进行术前同步放化疗治疗后，病灶有不同程度缩小者占71.88%，其中完全缓解的占17.19%，患者病灶无发展现象，说明术前放化疗起到了对病灶的抑制作用。术前放疗对直肠癌灶和直肠内浸润病变及盆腔转移淋巴结有直接作用，而手术方式由肿瘤具体位置及瘤体浸润情况决定，本组手术均顺利完成，无围手术期死亡现象发生。5-氟尿嘧啶（5-Fu）是一种化疗药，其主要的作用方式是作为胸苷酸合成酶抑制剂，阻断DNA复制的必需原料胸腺嘧啶的合成[12]。LV可通过调节5-FU代谢，使其细胞毒作用增强。化疗药物5-FU+LV除了对癌细胞的直接杀伤作用外，还可以作为放射线的增敏剂而增强放射线对癌细胞的杀伤作用提高放疗对直肠癌灶的治疗效果[13]。本研究发现，5-FU+LV的主要毒副反应包括腹泻、放射性直肠炎、恶心、呕吐和皮肤黏膜反应，大多数为Ⅰ~Ⅱ度反应，停药后可很快缓解，毒副反应随着化疗药物累积剂量增加而加重，但这种累积造成的不良反应是可逆的，因此，可以通过患者的反应调整药剂量。

大约35%的结直肠癌患者在接受根治术治疗后会复发，且大部分将在术后5年内复发，复发分为局部复发和远处复发两种，远处复发主要发生在肝脏和肺部，大约5%~15%的患者将发展成局部复发[14-15]。直肠癌术后复发死亡原因，大部分是远处转移，因此对于直肠癌患者，在加强局部控制的同时，还应采取化疗配合放疗的综合治疗，以防止远处转移的发生，从而取得较好的疗效，且同步放化疗缩短了治疗时间[16]。本研究采用同步放化疗的患者，随访2年后，发现无病生存47例，生存率高达73.44%，复发率和转移率为17.19%，复发率明显低于一般水平，说明同步放化疗是较快较好的治疗癌症延长患者生存年限和生活质量的可靠方法。当然，本研究的随访时间为2年，相对较短，部分患者的病灶可能还没有明确的临床表现，本研究采用同步放化疗治疗局部晚期直肠癌有效控制了病情的发展，同时减少了肿瘤的存在和转移，并进行手术切除病灶取得了较好的近中期疗效，具有临床优越性，但远期疗效有待进一步观察。

总之，术前进行5-氟尿嘧啶联合甲酰四氢亚叶酸同步放化疗后，效果明显，不良反应轻，多为Ⅰ~Ⅱ度反应，耐受性好，提高手术保肛率，是一较为理想的治疗局部晚期中低位直肠癌患者的方案。

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