强化总额控制 实现收支平衡——乐山市五通桥区医保付费总额控制管理运行分析

吴志君 张军

自2010年以来，乐山市五通桥区针对医疗保险参保人员住院率、医疗费用和医保基金支付快速攀升等情况，对医保付费方式进行了改革探索，取得了一定的效果和经验。2013年，该区继续实施以医保基金总额控制为主的支付方式改革，收到了明显成效，遏制了基金支付不合理攀升的势头。但尽管如此，目前付费方式改革中还存在着主要指标仍维持高位运行、基金平衡压力大等问题，有必要将相关运行情况作简要分析，提出进一步深化改革的思路。

基本方法

方案制定。五通桥区2013年的总额控制实施方案，是按照医保基金“以收定支，收支平衡”的原则确定的。依据本年度分险种（职工医保与居民医保）基金预算收入总额，提取5%市级调剂金、5%区级风险金、居民医保大病保险基金（按人均20元预算）、年度门诊基金（含门诊统筹或个人账户、一般诊疗费和A类特殊疾病门诊），扣除异地就医和精神病按床日付费年度预算额后，确定年度住院基金控制总额；按照分险种“基金基数×调节系数”计算各定点医疗机构年度基金控制指标额。区政府办印发了《关于进一步深化医疗保险支付方式改革的实施意见》，出台《五通桥区2013年医疗保险付费总额控制实施方案》，有效推进医保付费总额控制改革。

监管配套。在实施阶段，为确保总控制度的有效推进，区人社与卫生部门联合制定了《基本医疗保险定点医疗机构考核办法》，将均次住院费、转诊转员率、病员满意度、自费率和门诊住院率等33项指标纳入了对定点医疗机构的考核评分体系，考核结果与当年医院医保基金年度决算和次年总控指标实行挂钩管理。同时，针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为进行严查，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。

运行情况

表1. 五通桥区医保病员近三年住院率比较表

表2. 五通桥区医保病员近三年住院次均费用比较表

五通桥区实行总控管理以来，在主要医保业务指标运行、缓解基金支付压力和规范医疗机构行为等方面均取得明显成效。一是主要业务指标运行趋稳。2013年城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险住院率和次均住院费同比增幅均明显回落；其中，居民医保住院率、职工医保住院次均费用出现了相应医保制度启动以来首次同比下降；二是基金支付压力得到有效缓解。医保住院病员近三年统筹基金支付同比增幅大幅度降低，有效地缓解了基金支付压力。三是倒逼了医疗机构的自我规范。通过付费“总额控制，超额分担”的改革以及医保总额控制等医保付费方式改革的深入开展，使得定点医疗机构控制费用不合理增长的内生动力正在逐步形成，倒逼了定点医疗机构的自我规范和良性发展，定点医疗机构主动参与控制医疗费用的局面正在逐步形成。

存在问题

一方面是住院率仍处于高位运行，总控运行超额情况严峻。2013年该区医保住院率虽增幅明显放缓，但仍处于高位运行，职工医保、居民医保住院率分别达到26.17%和16.76%，均高于全市同期平均水平（分别为21.25%、15.53%）。从总控运行情况看，职工医保基金总控超额18万元，仅超额比例0.45%，控制情况较好；但居民医保基金超额2004万元，超额比例达到33.62%，超额幅度仍然较大。

图1.五通桥区2013年总控超额条图

另一方面，参保人员住院就医分布与基金流向不尽合理，未体现“基层首诊，分级医疗”的效应，大量本可以在基层就医的参保人员盲目到二级、三级医院就医。究其原因，除了与近年来基层医疗机构服务能力下降、基药制度实施、基层医院绩效工资改革、医疗需求水平提高等因素有关外，主要还是与乐山市未实行“基层首诊，逐级转诊”制度有重大的关系。

图2.五通桥区2013年居民医保病员住院就医分布图

图3.五通桥区2013年居民医保病员住院基金分布图

工作建议

调整居民医保待遇政策。近年来，由于城乡居民医保不断调高支付政策，超过了基金支付的合理承受能力，违背了医保基金“以收定支，收支平衡”基本原则，导致医保基金支付压力巨大。建议根据基金运行分析，科学合理测算，制定基金支付水平与基金筹集水平相匹配的待遇支付政策，消除因待遇政策原因导致的基金收不抵支的因素。如暂无条件全市统一调整支付待遇，建议市上授权各县（市、区）依据各自基金运行态势，在一定额度内自行调整待遇支付政策。

尽早实现基金市级统筹管理。乐山市自2011年起，在全市范围内将原城镇居民医保与新农合整合为统一的城乡居民医保，并实行了全市统一的征缴与待遇支付政策，而城乡居民医保基金却未同步实行市级统筹管理，而是要求市本级和各区、县“分级负责，自求平衡”。基金市级统筹管理，是全市统一支付政策的前提条件，也是利用大数法则提高医保基金抗风险能力的必然要求，应尽快实施。

尽快建立分级医疗制度。完善的基金总额控制管理应是基于参保人员就医分布相对固定、转诊可控。但包括乐山市在内的多数地区参保人员在统筹区域内是自由选择医疗机构就医，转诊管理也较为随意，导致病员就医分布和基金流向不尽合理。推行总额控制正是规范就医和转诊管理的良好契机，应尽快同步推进“引导基层首诊，逐级分类转诊”制度。

医院规模无序扩张问题应引起重视。《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》规定：“每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的，原则上不再扩大公立医院规模。”医疗资源的不合理规划和无序扩张，将进一步加剧医保基金“僧多粥少”局面，导致医保基金支付连年攀升，不堪重负，作为医改的主要责任部门，医保部门对此应引起足够重视，并制定相应的对策。