股骨近端抗旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折39例临床分析

郭珊成，罗 剑，陈惠贞 (解放军第422医院骨科，广东 湛江 524005)

股骨转子间骨折具有老年化、不稳定性、并发症多、病死率高等特点，所以治疗该类骨折具有一定挑战性。对股骨转子间骨折进行手术复位内固定治疗在临床上已达成共识［1］，而传统内固定手术具有操作复杂、剥离范围大、出血多、术后并发症多等缺点。我院自2010年6月至2013年6月采用股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)微创内固定治疗39例老年股骨转子间骨折患者，取得良好的疗效，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组患者39例，其中男23例，女16例，年龄70～91岁，平均75.6岁。左侧19例，右侧20例。致伤原因:摔伤28例，交通伤6例，重物砸伤4例，其他1例。按Evans-Jenson分类，Ⅰ:10例，ⅡA:11例，ⅡB:11例，Ⅲ:7例。8例合并心血管疾病，4例合并糖尿病，11例合并慢性支气管炎并肺气肿，1例合并脑血管意外伴偏瘫。股骨近端骨小梁类型指数:Ⅰ级3例，Ⅱ级7例，Ⅲ级6例。受伤至手术时间2～7 d。

1.2 治疗方法

腰硬联合麻醉后患者仰卧，内收内旋(外旋)牵引闭合复位，复位成功后，在大转子顶端向上做3～5 cm的切口，大转子顶端稍偏内侧插入导针，扩髓器扩大转子入口，将安装在瞄准器手柄上的髓内钉主钉推入股骨近端髓腔。经瞄准器近端锁孔引导向股骨颈内打入导针，并用C臂X线机检测正侧位下导针位置，测量深度，用空心钻头于股骨外侧皮质扩孔，在瞄准器的保护下打入股骨颈内的螺旋刀片，再次用C臂X线机透视检查螺旋刀片位置恰当后，将螺旋刀片锁死，然后再打入远端锁定螺钉，最后安装髓内钉主钉钉帽。术后第1天行股四头肌训练，第3天开始CPM训练。骨质疏松患者术后继续予以抗骨质疏松治疗。术后根据骨折稳定性检查，平均15 d开始扶拐下地行走。每月复查X线随访骨折愈合情况。

2 结果

手术时间35～95 min，平均58 min，出血量50～150 mL，平均90 mL，术中无血管、神经损伤，术后切口均一期愈合，住院时间12～21 d，平均14 d，住院期间无感染、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等并发症。39例患者中36例获门诊随访，随访时间6～14个月。随访期间无内固定失效、防旋螺钉的切出或穿出股骨头、应力性股骨干骨折、防旋螺钉退钉、感染、肢体短缩、髋内翻、股骨头坏死迹象等并发症。36例患者术后9～24周骨折愈合，平均15周。术后采用Harris功能评分，总分100分:疼痛占44分，功能使用占47分，活动范围占5分，畸形占4分;90～100分为优，80～90分为良，70～79分为中，低于70分为差。本组获得随访的36例病患中优19例，良14例，优良率为91.7%。典型病例见图1。

图1 典型病例

3 讨论

老年人股骨转子间骨折，尤其是不稳定型转子间骨折(Evans-JensonⅡA、ⅡB、Ⅲ)的治疗一直存在争议，其治疗方法有保守治疗和手术治疗。保守治疗常采用卧床牵引等方法，但长期卧床容易导致坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、褥疮等并发症，并且容易出现髋内翻、肢体短缩等畸形，病死率及致残率较高［2-4］。目前手术治疗方法有髓外固定(DHS、锁定钢板、DCS等)和髓内固定(重建带锁髓内钉、Gamma钉、PFN、PFNA等)。髓外固定以DHS为代表，固定可靠，并具有较好的滑动和加压作用，兼具静动加压作用，经过长时间的临床应用，治疗效果较好［5］。其缺点是手术的切口大，手术区暴露较广泛，对骨折断端的血运破坏较多，不利于骨折愈合。为避免螺钉切出、断裂及继发髋内翻，术后绝大部分患者不能早期下地，需要较长时间卧床，这对于老年骨折患者来说是不利的。

随着对转子间骨折的深入认识和新的更为合理的内固定材料的出现，髓内固定系统治疗股骨转子间骨折已成为普遍共识和主流方向。尤其对于不稳定转子间骨折，股骨近端后内侧骨皮质的连续性破坏，使股骨矩不能承担压应力时，髓内固定系统是一种比较好的治疗选择［6］。PFNA是OA在PFN的基础上改进生产的髓内固定装置，2005年开始在亚洲得到应用，目前已成为临床治疗股骨转子间骨折的主流器械。PFNA设计更符合解剖学和生物力学，6°外展角设计便于操作，螺旋刀片单片设计，直接击入，抗旋转能力和抗切出能力强，成角稳定性高，通过打入填压松质骨，提高刀片的锚合力，尤其适用于骨质疏松患者。本组患者平均术后15 d开始扶拐下地行走，无1例出现防旋刀片切出或穿出股骨头。PFNA防旋刀片单片置入简单快捷，通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转。PFNA治疗转子间骨折手术基本上是半闭合操作，出血量少，不需要剥离暴露骨折断端，减少了骨折部位软组织的损伤，符合微创治疗的原则［7］。

我们的体会是:①良好的体位是手术顺利完成的前提。②良好的复位是手术成功的根基。③入钉点应从大转子顶点稍偏内侧、后侧进入，术中常见的错误为入针点偏外或偏前，如果入针点偏转子定点外侧，易使导针穿透股骨内侧皮质，特别是内侧皮质粉碎时导针更容易滑向内侧而致插出髓腔外;入针点偏前，易使主钉偏前甚至穿透股骨颈内侧皮质。④开口时高转速、慢推进，避免骨折块因钻头快速推进而分离。⑤正位片透视下防旋刀片最好位于股骨颈中下1/3处，钉头距股骨头关节面软骨下5～10 mm处。此区域为压力骨小梁，为承重区，刀片切出风险小。⑥对于粉碎性骨折，不特别要求骨折块的解剖复位，恢复力线即可。

［1］宋世锋，姚伦龙，张熙民，等.高龄患者髋部骨折的治疗(附149例分析)［J］.中国矫形外科杂志，2002，9(7):633 －635.

［2］Charles AR，David PG，Kaye EW.Fracture in adults［M］.4th.New York:Lippincott-Raven Publishers，1996:1714 －1738.

［3］Little NJ，Verma V，Femando C，et al.A prospective trial comparing the Holland nail with the dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures of the hip［J］.J Bone Joint Surg Br，2008，90(8):1073 －1078.

［4］Kazemian GH，Manafi AR，Najafi F，et al.Treatment of intertrochanteric fractures in elderly highrisk patients:dynamic hip screw vs.external fixation［J］.Injury，2014，45(3):568 －572.

［5］Hong JY，Suh SW，Park JH，et al.Comparison of soft-tissue serum markers in stable intertrochanteric fracture:dynamic hip screw versus proximal femoral nail-A preliminary study［J］.Injury，2011，42(2):204 －208.

［6］Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur［J］.J Bone Joint Surg Am，2001，83－A(5):643－650.

［7］Cole PA，Bhandari M.What’s new in orthopaedic trauma［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88(11):2545 －2561.