Bentall手术和分叉支架植入术治疗Stanford A型夹层动脉瘤

姚俊红，陈劲进，孙国林，，肖颖彬 (.蚌埠市第一人民医院心胸外科，安徽 蚌埠 33000;.第三军医大学新桥医院心血管外科，重庆 400038)

尽管外科技术进步很快，但传统的主动脉弓直视修补仍有显著的围术期发病率和死亡率［1-4］，而涉及主动脉弓的胸主动脉瘤的临床治疗仍是难题。已有报告的几个小样本杂交手术为治疗提供了新的方向［5-9］。Stanford A型主动脉夹层动脉瘤多采用全主动脉弓置换加支架象鼻手术。Inoue等［10］报告，专门设计的多分支支架成功植入17例患者中没有手术期死亡和中风。我科2008年11月至2010年11月共收治Stanford A型夹层动脉瘤患者40例，其中28例行Bentall手术和分叉支架植入术(杂交手术)，12例行Bentall手术。现将手术治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

术前经超声心动图(UCG)或64排CT扫描检查确诊为Stanford A型夹层动脉瘤40例，1例累及左肾动脉。其中男32例，女8例，年龄范围为25 ～75 岁，平均(43.8 ±14.7)岁。发病至入院时间6 h至1周，平均3 d。有1例胸腹夹层动脉瘤支架植入5个月并发升主动脉夹层动脉瘤。升主动脉直径在5.9～10 cm，平均(6.5±2.2)cm，长6～17 cm。均有重度主动脉瓣关闭不全，左心室扩大，左室舒张期内径在45～78 mm，平均(57.2±11.0)mm，左室射血分数在 21% ～77%，平均(32.9% ±6.4%)。其中合并高血压24例，马方综合征6例，心包积液5例，糖尿病3例，主动脉瓣关闭不全40例，冠心病1例。突发心前区、胸背部、腰腹部剧烈撕裂样疼痛或胀痛35例，刺激性咳嗽和呼吸困难3例，右上肢疼痛、活动受限1例，头昏、头痛3例。术前心功能Ⅱ级33例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例，左动脉夹层破入心包5例，心电图检查ST段及T波改变21例，左心室增大伴劳损12例，Ⅰ度房室传导阻滞3例，心房纤颤2例，右束支传导阻滞3例。

1.2 手术方法

采用全身麻醉.胸骨正中切口。在中度低温(30℃)体外循环下进行手术者12例，采用深低温(18℃)停循环者28例。经右腋动脉，股动脉，升主动脉插管和右房进行体外循环者分别30、2、8例。转机降温降温至肛温30℃，阻断升主动脉后，切开主动脉根部，左右冠状动脉开口直接灌注冷血心肌停搏液保护心肌，每20 min灌注1次。先完成主动脉瓣置换、夹层累及主动脉根部时，内衬涤纶片外垫毛毡片予以连续缝合加固，人造血管近端吻合及左右冠状动脉移植，当病变未累及主动脉弓部时或轻微影响头臂干时，人造血管与远端主动脉吻合。当病变累及主动脉弓部时，同时继续降温至肛温18～20℃，采用深低温停循环(DHCA)，直视下植入三分叉覆膜支架(北京裕恒佳科技有限公司)。人造血管远端与主动脉弓起始部、支架覆膜吻合。结束前腔房静脉管逆行灌注给血排气。

1.3 统计方法

患者分为杂交手术组和Bentall手术组、死亡组与存活组，应用SPSS 13.0统计软件分析各组手术前后肝肾功能、心肌酶、血小板变化。

2 结果

体外循环时间(CPB)为(222.7 ±46.0)min，主动脉阻断时间(ACC)为(154.5 ±43.1)min，停循环时间为(30.7 ±18.4)min。40例夹层动脉瘤患者中治愈出院36例，死亡4例，总死亡率为10%。杂交手术组2例死于多器官功能衰竭并上消化道出血，其中1例36岁马凡氏综合征Bentall手术后5年并夹层动脉瘤停循环74 min，17 d后死亡;1例66岁停循环49 min，3 d后死亡。Bentall手术组2例死亡原因分别有:呼吸功能衰竭1例，低心排综合征1例。存活患者均无发生脑缺血、截瘫等并发症，随访均健康生存。

杂交手术组患者在手术中植入支架时间短，并不增加心脏停跳时间，短时间停循环对肝肾功能的影响与Bentall手术组相似。但停循环对凝血功能影响大，造成术后渗血多，需更多的输血以及输血费用(见表1)。死亡患者与存活患者比较，虽然ACC、CPB时间没有显著性差异，但是死亡患者术后肝肾功能、心肌酶、血小板损害较存活患者严重，提示应加强术中肝肾、心脏等脏器的功能保护，提高生存率(见表2)。

表1 杂交手术组和Bentall手术组比较

3 讨论

Stanford A型夹层动脉瘤的自然病情凶险、预后极差，死亡率极高。由于发病急，常合并心包填塞、急性左心衰或破裂死亡。因此，对于Standford A型(De-Bakey I、Ⅱ型)夹层动脉瘤特别是合并有主动脉瓣关闭不全者，应尽早手术或急诊手术［1］。对于高度怀疑有破裂倾向的亦应急诊手术［2］。Standford A型夹层动脉瘤病变范围广，常常累及主动脉瓣和冠状动脉，而且撕裂的内膜可影响头臂干血管的血流，腹腔动脉，肠系膜动脉和肾动脉也因开口真假腔的不同而影响血流。由于升主动脉瘤的病理改变不同，故手术方式也不尽相同［3］。如果弓部内膜破裂明显，而且可疑头臂血管受累，应在深低温停循环下，探查主动脉弓，将堵塞头臂血管的内膜剪去，此类患者施行杂交手术，在术中由主动脉弓起始部植入血管内支架，可以避免主动脉弓置换术。杂交手术治疗主动脉弓夹层动脉瘤的目的是:①减少主动脉弓重建手术期间的并发症和死亡率;②为以前有高危因素不能常规行主动脉弓直视修补的患者，提供替代的外科方法。通过简化近端重建，应用微创杂交技术替代远端修补。希望降低围术期发病率和死亡率。尽管如此，杂交手术治疗主动脉弓夹层动脉瘤仍然复杂，主要取决于动脉瘤的范围。

表2 死亡患者与存活患者比较

本组病例中主动脉瓣未受累的，只采用单纯升主动脉置换术，而对于马凡综合征，多同时有主动脉窦部明显扩大，冠状动脉开口位置多有移位，采用Bentall手术。近年来对Debakey I型主动脉夹层采用降主动脉支架，加升主动脉、主动脉弓置换，可明显减少远期二次手术的机会［4-5］。本组累及主动脉弓的患者采用杂交技术，可以有效减少停循环时间，ACC时间与Bentall手术组相似。对肝肾功能影响与中度低温体外循环Bentall手术组相似。其近期效果肯定。

停循环对凝血功能影响大，造成术后渗血多，需更多的输血。我们的体会是:①自开胸后应用血液回收机回收渗血，可以明显减少异体血的应用;②采用生物胶涂抹或止血纱布覆盖后纱布填塞压迫;③人工血管口径尽量与主动脉匹配，用“三明治”法缝合主动脉壁;缝合的针距和边距要均匀一致，进针出针应迅速，避免针眼渗血。

体外循环采取深低温停循环可为手术创造条件，但对脑、脊髓和肾功能影响很大［6-8］。急性肾功能衰竭是导致手术死亡的重要原因［7］，患者死亡组与存活组比较，患者术后第1天各项生化指标有显著性差异。杂交技术可以显著减少停循环时间，大多在30 min内完成支架的释放，术后存活患者均未发生神经系统并发症。

在手术中注意保护肝肾功能，可以明显提高手术成功率。本组资料显示杂交手术治疗Stanford A型夹层动脉瘤安全有效，特别是对于那些范围巨大的胸动脉瘤的高危患者有最大的益处。但因本组资料仍有限，对于应用此项新技术仍需谨慎，需要与传统的直视外科手术结果相比较。在对于较低风险的患者推广应用前，需要更多的杂交手术以及更长时间的随访结果。

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