孤立性肺结节的微创化诊治经验

郑春辉+许咏冬+章响艳

[摘要] 目的 通过分析孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules，SPN）患者的诊疗过程，总结SPN微创化诊治模式的建立。方法 对健康体检或临床检查发现的68例SPN患者进行程序化微创诊治，分析诊治过程。结果 68例SPN患者经CT定位肺穿刺活检证实为肺恶性肿瘤的13例（19.1%）。胸腔镜肺结节切除证实为肺恶性肿瘤的2 例（2.9%）。胸腔镜肺叶切除术16 例，其中淋巴结清扫15例，术中出血50～800（344.7±222.5）mL，术后住院时间8～18（11.9±2.9）d，胸腔闭式引流管留置时间3～8（4.9±1.7）d；单纯胸腔镜肺结节切除术9 例，术中出血30～200（90.3±54.3）mL，术后住院时间5～19（9.1±4.2）d，胸腔闭式引流管留置时间1～16（4.3±4.6）d。 结论 微创化诊治相较传统诊疗方式有其优点存在，是治疗SPN的趋势。但目前尚无普遍共识，需要建立程序化的微创诊治模式。

[关键词] 孤立性肺结节；微创；早期肺癌；胸腔镜肺叶切除术

[中图分类号] R816.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）25-0125-03

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules，SPN）指位于肺实质内、直径≤30 mm、不伴肺不张或淋巴结肿大、在影像学上无典型特点的孤立性、结节性病变，多于体检或其他疾病检查时发现，患者无其他肺部病变相对应的症状和体征[1]。统计发现40%～50%的SPN属于早期肺癌[2]，且结节越大恶性可能越高[3]。因患者因素、医师因素等有较高的诊治延误率[7]，影响患者生存率。提高SPN的诊治能力成为提高肺癌患者生存率的关键。CT定位下穿刺技术及电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）的发展，为SPN的早期诊治提供手段。

1资料与方法

1.1 临床资料

我院2011 年12 月～2014 年2 月在健康体检或临床检查发现的SPN患者68 例，男43 例，女25 例，年龄26～83（60.2±14.5）岁，行CT定位下经皮肺穿刺活检。穿刺病理提示：肺腺癌8 例，鳞癌3例，类癌1 例，小细胞癌1 例，良性病变55 例。手术方式：胸腔镜肺叶切除术16 例（其中肺结节切除证实为恶性肿瘤2 例，穿刺结果为恶性肿瘤13 例，右肺中叶硬化性血管瘤1 例），15例行淋巴结清扫；16例肺叶切除患者中有1例术前穿刺病理为肺类癌而术后常规病理为硬化性血管瘤；1例右肺中叶硬化性血管瘤行肺叶切除术；单纯胸腔镜肺结节切除术9 例，其余随访观察。

1.2 方法

对68例SPN患者进行程序化的微创诊治。先行CT定位下经皮肺穿刺活检术：患者取健侧卧位，CT扫描栅栏定位肺结节，设定穿刺位置、方向、深度，以2%利多卡因沿定位点浸润麻醉，再次CT扫描定位，18G穿刺针抽取肺组织条，共抽取2条，标本固定送检细胞病理、组织病理。不在肺表面且直径<1cm 及考虑在胸腔镜下寻找困难的SPN，穿刺结果为良性而临床高度怀疑恶性拟行胸腔镜肺结节切除术前行CT 引导下hook-wire 穿刺等方法予以协助定位。

胸腔镜肺结节切除术：穿刺病理提示为良性而临床高度怀疑恶性的病例，行胸腔镜肺结节切除术。体位及切口选取同胸腔镜肺叶切除术。距肺结节边缘1～2 cm切除肺结节，使用标本袋从操作孔取出，送快速病理检查。若报告为肺恶性肿瘤，进一步行胸腔镜肺癌根治术。

胸腔镜肺叶切除术：经CT定位下肺穿刺活检确诊为肺恶性肿瘤的行胸腔镜肺癌根治术。采用健侧卧位，双腔气管内插管全身麻醉，单肺通气。观察孔取腋中线第7 或8 肋间，切口长度1.5 cm；主操作孔取腋前线第4 或5 肋间，切开长度4～5 cm，切口保护，不放置肋骨牵开器。辅助操作孔取肩胛下角线第7 或8 肋间。自观察孔置入30°镜，观察胸腔内情况后制作操作孔及辅助操作孔，超声刀及电钩切断下肺韧带；切开肺门纵隔胸膜；肺门结构切除顺序通常为静脉-动脉-支气管，但程式不固定，当肺裂分化不全、肺裂内分离肺动脉困难时，可采用逆行切除；上叶、中叶病变由前肺门至后肺门顺序切除，下肺由下至上顺序切除下肺静脉、下叶支气管、下肺基底段及背段动脉。纵隔淋巴结清扫：右侧清扫2、3、4、7、8、9、10组淋巴结；左侧清扫3、5、6、7、8、9、10组淋巴结。切除肺叶用标本袋从操作孔取出。

2 结果

CT定位下经皮肺穿刺活检术68 例，术后发生气胸12例，9例少量气胸自行吸收，3例中等量以上气胸经胸腔闭式引流后好转，无大量血胸发生。胸腔镜下肺叶切除术16 例，术中出血50～800（344.7±222.5）mL，术后住院时间8～18（11.9±2.9）d，胸腔闭式引流管留置时间3～8（4.9±1.7）d；单纯胸腔镜下肺结节切除术9 例，术中出血30～200（90.3±54.3）mL，术后住院时间5～19（9.1±4.2）d，胸腔闭式引流管留置时间1～16（4.3±4.6）d。全组胸腔粘连者（范围超过50%）4 例，胸腔镜下完成粘连分离，再行肺叶切除手术。肺叶切除术后，均使用静脉镇痛泵2 d，使用头孢二代抗生素或头孢曲松静脉注射预防感染，无严重并发症发生。1例术前穿刺病理诊断为类癌的患者行胸腔镜左上肺叶切除术，常规病理回报为硬化性血管瘤。1例右肺中叶硬化性血管瘤患者因右肺中叶体积小，行右肺中叶切除术。1例肺结节切除术后肺断面漏气>10 d，行胸腔镜手术修补肺漏口。全组患者无围术期死亡，均顺利出院。

通过分析诊疗过程，总结SPN患者的微创化诊治模式，见图1。

3 讨论

早期肺癌的5年生存率较为理想，所以早发现、早诊断、早治疗是提高肺癌患者生存率的关键。随着患者对医疗质量的要求提高以及手术技术的进步，肺癌的诊断及手术治疗现在渐趋微创化。此项研究通过对SPN患者进行程序性微创诊治，尝试建立SPN的微创化诊治模式。endprint

SPN迄今尚无普遍共识的诊断程序和管理处置指南。VATS日益增多，但各单位在实际工作中诊疗程序不一，存在过度开展胸腔镜肺结节切除术。胸腔镜肺结节切除术虽无一般严重并发症发生，但相比CT定位下经皮肺穿刺活检术，其需全身麻醉，住院时间长，创伤较大，且医疗费用也较高。目前经皮肺穿刺活检的诊断准确率已达82%～95%[4-6]，相比于单纯根据随访、影像学表现等判断良恶性具有一定优势。我们建议在SPN患者的诊断过程中首选CT定位下肺穿刺活检术。

CT定位下肺穿刺活检术创伤小，住院周期短，可取得组织病理，已成为SPN的一项有效诊断手段。本组患者在穿刺操作后均留院观察1 d，观察有无血气胸等发生。若术后出现血气胸等并发症，予以胸腔闭式引流术、止血药物治疗等处理，若出血等无法控制时，进一步行胸腔镜下手术或开放手术处理并发症。本组少数病例在穿刺后出现血气胸表现，经胸腔闭式引流术等处理后，均康复。由于所取组织较少，经皮肺穿刺活检术也存在一定的假阴性。本组假阴性病例2例（占穿刺阴性结果的 3.6%）。穿刺病理良性而临床高度怀疑为恶性肿瘤的病例应再行胸腔镜肺结节切除术进行活检。对穿刺病理良性的患者，随访观察3、6、12、24个月[7，8]，若进展或内科治疗无效，则行胸腔镜肺结节切除术及胸腔镜肺叶切除术。

相较我院其余胸腔镜肺叶切除术的患者，本组行胸腔镜肺叶切除术的SPN患者中无中转开胸发生，可能因为SPN患者淋巴结侵犯周围结构的几率较小。胸腔镜肺叶切除术的肺肿块病例则会因肺叶体积过大影响术野暴露、淋巴结肿大粘连及周围侵犯等造成术中大出血或无法分离。

对适合VATS的SPN患者，我们优先考虑VATS。单中心大样本回顾性分析[9]、 多中心荟萃分析[10]均显示胸腔镜肺叶切除术在手术安全性、有效性、根治性方面与传统开胸手术相比较均无显著性差异，而具有创伤小、术后并发症少、恢复快的特点。我们发现，只要不是广泛致密的胸腔粘连，在胸腔镜下处理粘连不是问题，反而较开放手术更直观，止血更确切。但在胸腔镜操作时，不宜多度夹持、牵拉正常肺组织，以免增加术后肺水肿、肺部感染等发生。肺结节切除边缘不宜离病灶过近，应离结节边缘1～2 cm，以免挤压肿瘤。术后麻醉复苏时，机械通气潮气量应在（6～10） mL/kg，肺气肿患者可适当增加潮气量，但不应超过（10～12）mL/kg[11]，以免造成肺切缘撕裂。同时，建议肺气肿患者在切割时使用涤纶垫片予以切缘加固。本组中1例胸腔镜肺结节切除术后出现长期肺漏气，经修补手术证实肺切缘撕裂，考虑麻醉复苏时潮气量过大。

因此，对于SPN患者，可先选用创伤小的CT定位下肺穿刺活检术，明确病理后进一步确定是否行胸腔镜肺癌根治术或胸腔镜肺结节切除术。当然，受我院规模限制，该诊疗程序中的病例筛选、穿刺病理良性患者的随访时限等还需大的医疗中心论证。

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（收稿日期：2014-03-26）endprint