聚焦解决模式对中重度子宫内膜异位症患者自我效能的影响

徐兰波，李君琴，谢燕红，郑雯君，林莉莉，徐鑫芬

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

子宫内膜异位症（以下简称内异症）是一种妇科常见疾病，近年来内异症的发病率有所提高，普通人群的发病率高达10%～15%，不孕或慢性盆腔炎患者的发病率可达30%以上，且术后复发率约40%［1］。内异症的发生机制复杂，病变广泛，极具侵袭和复发性［2］，典型的临床症状是继发性痛经、慢性盆腔疼痛、性交痛以及不育，严重影响妇女的健康和生活质量。聚焦解决模式是在积极心理学背景下发展起来的一种尊重个体、相信个体自身资源和潜能的临床心理干预模式［3-4］，强调提升个体的复原力、力量感和幸福感，培养个体主动参与自我管理的能力［5］，有效增强个体的积极健康行为［6］。为更好地提高内异症患者的自我效能，增强其积极健康行为，本研究通过聚焦解决模式对143例内异症患者进行护理干预，现将方法与结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：符合1985年美国生育学会（AFS）修订的内异症中、重度分期标准［1］；年龄≥20周岁；有基本读写能力；行内异症保守手术治疗；知情并自愿参与。排除标准：生殖道恶性肿瘤，合并其他严重的慢性躯体疾病，有精神疾病史或意识障碍。2010年10月至2012年9月在本院住院治疗符合纳入标准的内异症患者143例，其中内异症Ⅲ期（中度）59例、Ⅳ期（重度）84例；年龄23～51岁，平均年龄（34.9±18.1）岁；已婚138例，未婚5例，已育83例；继发性痛经45例，性交痛27例，慢性盆腔疼痛6例，月经异常33例，32例除B超发现卵巢囊肿外无其他症状；小学及初中文化52例，高中及大专49例，本科及以上42例。143例患者内异症保守手术后均予以促性腺激素释放激素（GnRHa）治疗2～6月，于术后月经来潮1～3d内开始注射GnRHa，每28d注射1次，每月随访。

1.2 干预方法 纳入研究标准的患者入院当日即由项目组成员与其接触，建立良好的信任关系。干预时尊重患者的意愿，按照问题的进展循序渐进实施。每次干预时间20～60min，平均（37.45±15.22）min。干预1～5次，平均（2.36±1.02）次。干预时请家属一起参与。干预分描述问题、构建目标、探查例外、给予反馈、评估进步5项策略，第4、5项根据患者的情绪表现穿插应用于1、2、3项策略中。

1.2.1 描述问题 深入了解患者的需求，获得医疗诊断外的深层信息。护理策略：每个月出现不适的症状，任何人都会有这样的反应，我愿意听你说患病的整个过程。经历了这么痛苦的过程，你和家人是怎么振作起来的？接下来你和丈夫（或家属）有什么打算？

1.2.2 建构目标 通过前面问题的描述，帮助患者确立目标。护理策略：你现在最大的愿望是什么？如果1分表示很痛苦，10分表示很幸福，你觉得现在处于哪个位置？你打算怎样提高自己的幸福度？

1.2.3 探查例外 正面引导患者感受疾病对自己和家庭的影响。护理策略：除了每月的不适症状，患病过程有无让你产生一些生活感触？比如家庭社会的关心支持、父母的亲情、朋友的关心等？你觉得求医经历对你的疾病有哪些帮助？如果手术并不能完全改善症状，你们的生活会发生怎样的变化？

1.2.4 给予反馈 及时反馈研究人员对患者及家属的赞赏，肯定其所作出的决定是正确的，以消除患者心中的疑惑及担忧。反馈策略：从你们的就医过程中看得出来你对自身疾病的重视程度，同时我感受到了你的家庭充满爱心且很有亲情。从你的描述中，我发现你和你的丈夫（家属）非常坚强，对自身的健康非常负责，而且对遵医行为非常明确、理智。很高兴，你已经为自己和家庭做了这么好的打算，你和丈夫（家属）能对生活做这么美好的规划，相信你的生活质量会显著提升。

1.2.5 评估进步 告知患者心理应对技巧并及时评估，帮助患者学会获得其他的社会支持，以解决今后更多的问题。评估策略：通过与你们的沟通，我感受到了你们的痛苦经历。虽然你目前还在治疗中，但我已经看到了你们有很多非常好的应对策略，比如你们通过上网查资料、与病友沟通、咨询医生等途径来获取各种信息，把这次的治疗当做人生的一次历练，这是非常积极的态度。这次治疗对你以后处理生活中的各种问题肯定有很大帮助。

1.3 评价方法

1.3.1 测量工具

1.3.1.1 健康行为自我效能量表 由台湾学者黄毓华等［7］根据Becker等人编制的“自评健康行为能力量表”修订而成。量表由4个维度组成，共26个条目，主要测试患者对疼痛、运动、心理安适和健康责任4方面的自我效能。根据患者自己对每个行为有把握做到的程度，从完全没有把握、有一点把握、有中等把握、有很大把握到有绝对的把握分别计0～4分。因分量表所含条目数不同，为了在评价时各分量表得分情况具有可比性，分析时采用得分指标。具体计算公式为：得分指标＝量表的实际得分／该量表的可能最高得分×100%。此外，根据得分指标将自我效能分为高（＞80%）、中（40%～80%）、低（＜40%）3个水平，得分越高表示自我效能越高。在正式调查之前，通过20例预试验测得总量表的Cronbach’sα系数为0.93，各分量表的Cronbach’sα系数为0.83～0.88。

1.3.1.2 中重度内异症干预治疗自我管理量表结合自我管理理论基础、文献回顾［8-9］、专家咨询及访谈内异症患者，自行编制干预治疗自我管理量表。经专家审核，共编制4个维度20条目，4个维度为治疗依从、情绪管理、生活管理、社会支持。每条目按1～5分评分，总分20～100分，＞70分为自我管理水平高，50～70分为处于中等自我管理水平，＜50分为自我管理水平低。本研究通过20例中重度内异症患者预试验，测得总量表Cronbach’sα系数为0.77，Pearson相关系数为0.63～0.88，效度CVI＝0.91。

1.3.2 评价时间 对符合纳入标准的患者在入院当日、出院时、出院后3月及出院后6月进行测评，由研究对象单独逐项认真填写。

1.4 统计学方法 数据输入SPSS 13.0软件包进行处理，采用t检验、Pearson相关分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前后患者自我效能评分比较 见表1。因部分问卷有漏项或错填，实际收回有效问卷139份。经t检验结果显示，出院6个月的自我效能及各维度得分与干预前比较，P均＜0.01，差异有统计学意义。

表1 干预前后自我效能及各维度得分指标比较（n＝139）

2.2 中重度内异症患者自我效能水平 本组139例中重度内异症患者出院6个月时自我效能总分（2.95±0.14）分，得分指标53.28%，其中110例（79.14%）表现为中等水平自我效能，19例（13.67%）自我效能水平低下，仅有10例（7.19%）表现为高水平自我效能。

2.3 中重度内异症患者干预治疗自我管理与自我效能相关性 以患者自我管理中总体自我管理、治疗依从、情绪管理、生活管理、社会支持作Pearson相关分析，结果显示，中重度内异症患者干预治疗与自我效能呈显著正相关，见表2。

表2 中重度内异症患者干预治疗自我管理与自我效能的相关性分析

3 讨 论

3.1 聚焦解决模式能提高中重度内异症患者的自我效能 由于内异症具有浸润、转移、复发等恶性生物学行为，术后复发率高，保守手术治疗后不加药物治疗，术后5年复发率达36%［10］。目前认为腹腔镜确诊、手术＋药物治疗为内异症的治疗金标准，可继续减轻及控制疼痛，抑制病灶发展，预防和减少复发。同时结合患者实际情况，给予个性化指导，提供药物不良反应的发生原因和应对措施以及预防方法，密切关注患者的情绪变化，从而帮助患者和家属正确看待疾病，积极配合且正规治疗，通过改善患者的自我管理行为，可以达到提高患者自我效能的目的［11］。本研究实施聚焦解决模式的护理干预，除向患者讲解疾病相关知识、治疗方法、药物不良反应外，更重视了解患者的感受和治疗依从性。结果显示，出院6个月与干预前比较患者自我效能评分提高。

3.2 聚焦解决模式能激发中重度内异症患者的总体自我管理能力 聚焦解决模式强调把解决问题的关注点集中在人的正向方面，并且寻求最大化地挖掘个体（团体）的力量、优势和能力［12-13］。与传统模式相比，该模式使护理过程更容易被患者接受，更容易激发患者主动参与自我管理。通过聚焦解决模式对中重度内异症患者给予情感支持，鼓励患者坚持治疗，提高其信心，帮助患者积极应对压力，解除患者顾虑，并争取家属、朋友、亲戚、医务人员和社会团体提供支持，从而提高患者的总体自我管理能力，有效管理疾病。本研究显示，中重度内异症患者干预治疗自我管理与自我效能呈显著正相关，提示聚焦解决模式能激发患者的自我管理能力。

3.3 聚焦解决模式的临床指导意义 通过以聚焦解决模式为基础的干预策略在临床的具体实践，认为该模式具有以下临床指导意义：容易与患者沟通，随着问题的深入，患者愿意向研究人员倾诉；帮助患者树立责任感，患者在关注自身感受的同时意识到了家人也和她一样承受着痛苦，家庭成员间需要互相帮助，一起面对疾病的诊治；患者的自信心下降，很多患者认为是自己的原因拖累了家庭，通过肯定患者的积极就医行为让患者感受到自己和家人都富有爱心和责任感；通过研究人员的启发引导，让患者发现自身的处事能力、家人之间的关心和支持及亲友间的帮助等；通过让患者对未来生活的憧憬，帮助患者寻找生活的新目标，重塑生活信心。

3.4 注意事项和应用的局限性 干预前研究人员要与患者建立良好的交流基础；选择适宜沟通交流的时间、地点，同时注意保护患者的隐私；鼓励患者及家属宣泄情感，适当应用支持性语言和肢体动作；对不愿涉及私生活细节的患者尊重其意愿。聚焦解决模式用于临床心理护理在国内尚属探索阶段，还需不断完善和发展。本研究仅对139例患者做了初步探讨，尚需进一步研究以验证干预的长期效果。

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