腹腔镜外科临床教学与培训方法初步探讨

李绍堂，蒋飞照，阮小蛟，郑晓风

(温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000)

腹腔镜外科临床教学与培训方法初步探讨

李绍堂，蒋飞照，阮小蛟，郑晓风

(温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000)

采用培养学习兴趣，多媒体教学、典型案例分析，加强外科基本操作训练，探讨腹腔镜外科临床教学方法。学员通过短期培训之后, 腹腔镜外科理论水平和临床基本操作能力均明星提高(P<0.05)。培养学习兴趣，多媒体教学，典型案例分析，辅以外科基本操作训练是腹腔镜外科临床教学的有效方法。

腹腔镜外科；多媒体教学；典型案例分析；外科基本操作训练

Abstract: This paper discusses the clinical teaching method of laparoscopic surgery by means of the cultivating interest in learning, multimedia instruction, typical case analysis and strengthening the surgical basic operation training. After short-term training, students' laparoscopic surgical theory level and clinical basic operation ability are significantly improved(P<0.05). It shows that cultivating interest, multimedia instruction, typical case analysis, supplemented by surgery basic operation training is an effective clinical teaching method.

Keywords: laparoscopic surgery; multimedia instruction; typical case analysis; surgical basic operation training

腹腔镜技术已有100多年的历史，但是以往主要作为腹腔疾病的诊断手段。1987年法国的Mouret成功地完成了世界上首例腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy, LC)以后，腹腔镜技术才真正进入了现代外科腹腔镜时代。该手术的成功引发了外科在手术技术上的革命，目前几乎所有的普通外科手术都可以在腹腔镜下成功完成[1-3]。以腹腔镜外科为主的微创外科已被编入《外科学》教材[4]，成为当代医学生的必修课之一。但是腹腔镜外科专业性强，涉及范围广泛，理论与临床实践教学难度较大，因此学员学习难度较大。为提高教学质量，近年来，我们采用培养学习兴趣，运用多媒体技术教学，典型案例分析，加强外科基本操作训练相结合，使学员的腹腔镜外科理论水平和临床基本操作能力明显均提高。现将我们的教学体会报告如下。

1 一般资料

2012年9月至2013年11月 在我院腹腔镜中心培训的实习、外科进修医师共 32名，过去均未接触过腹腔镜技术，学习与培训时间1～3月。

2 培训方法

2.1 理论培训

学员首先进行理论培训1周，主要用以下3种方法相结合。

2.1.1 培养学习兴趣 入科后，首先进行专科特点介绍，介绍腹腔镜外科的发展历史，基本理论知识，腹腔镜先进设备的基本工作原理，器械的规格、功能和使用方法，腹腔镜常见手术适应证、禁忌证等等。 同时，重点展示清晰唯美的腹腔镜手术画面，精细的活体解剖结构，手术操作过程。学员能通过腹腔镜直观的视频探讨人体的解剖奥秘，从而激发学员对学习腹腔镜外科的兴趣，产生学习的动力，提高学习的自觉性和学习效果。

2.1.2 多媒体技术教学 腹腔镜外科每一台手术本身就拥有多媒体的图像、视频，可以作为多媒体教学理想的教材。我们利用腹腔镜手术录制的手术视频，按照教学和培训要求，编辑成唯美的教学PPT、动画、视频等多媒体课件，以更好地达成教学与培训目标。

2.1.3 典型案例分析教学 典型案例分析教学是通过精选临床经典的、具有代表性的案例，通过对该案例的仔细分析和研究，把隐含在案例中的基础理论和方法，甚至特殊、超出常理的关键点进行剖析，最后归纳总结出结论。教员对学员的结论做出点评判断，指出正确和合理部分，分析和指出不当或错误部分，同时鼓励超出答案和合情的判断，并结合案例扩展和引证相关知识，达到培养学员能独立思考、正确思维和主动学习的目的[5-6]。比如，讲解外科常见病直肠癌的腹腔镜手术治疗时，教员引导学员从患者的症状、体征、辅助检查及实验室检查来提炼、分析患者的特征，做出合理的诊断及相关的鉴别诊断，与学员共同参与讨论制定合理的个体化治疗方案及措施，包括主要的手术治疗方式，适应证，禁忌证。同时，展示腹腔镜直肠癌根治术的手术操作录像，并对手术录像进行必要的讲解，解答学员提出的相关问题。从而起到加强外科专业理论教学，搭建外科理论知识和实际应用的桥梁，加强学员对疾病诊断治疗的能力。

2.2 加强腹腔镜外科基本操作训练

腹腔镜外科基本训练主要包括模拟训练、动物实验及临床实践3个过程，为期3～12周。

2.2.1 模拟训练 利用模拟人体腹腔的腹腔镜手术训练箱，通过监视器图像反馈进行手术操作训练。之后用虚拟模拟器通过模块化腹腔镜训练方案提高培训效率，学员可以练习包括抓持、传递、缝合在内的多个基本腹腔镜手术技术。虚拟模拟器可以通过电脑对学员的操作实时记录，评分。腹腔镜模拟训练的内容主要包括以下几方面：(1)练习腹腔镜下抓持、传递和定位的技能：在训练箱内放入2个碟形盘子，其中1个装有大量豆子，另一个为空盘子，用一只手抓钳将豆子抓起、传递给另一只手、另一只手将豆子放入目标空盘子内，完成豆子传递，再反方向传递，多次反复练习；(2)练习腹腔镜下手眼协调能力、双手并用和深度感觉：在训练箱内放入挂钩板及挂件，由优势手提起挂件，传递到非优势手，放置到目标立柱上，然后再由非优势手提起挂件，传递到优势手，放回起始立柱上，反复多次传递训练；(3)缝合打结训练：作单纯间断缝合，通过训练箱内打结进行结扎。缝合处需打至少3个结，第一个结必须为外科结，不会松脱。缝合时，缝针必须要有两手传递动作，亦要多次反复训练。

2.2.2 动物实验 为了能成功地将腹腔镜技术应用于临床，在完成上述腹腔镜模拟训练以后，还需要选用解剖结构接近人体的动物，如猪、狗等，进行腹腔镜操作动物实验，完成简单的腹腔镜外科手术，如LC、腹腔镜阑尾切除术(LA)等训练。同时教员可以在动物实验中纠正学员的腹腔镜操作不足之处，及时给予示范、纠正，以免在临床上出现同样的错误，导致不可挽回的结果。

2.2.3 临床实践 临床实践通常包括3个阶段：(1)临床观摩阶段：这是进入临床实践的初级阶段，通过现场观摩手术及手术录像，让学员进一步体会和感受腹腔镜手术的全过程，及各种手术患者的体位、手术团队人员的站位、显示器的摆放位置以及手术中的特殊设备应用；(2)临床助手阶段：通常先担任扶镜手，再担任第一助手。担任扶镜手时，要充分了解腹腔镜镜子的类型，及掌握使用方法，如调焦，对白，反向移动，移动频率，速度等。同时要了解该手术的操作步骤及下一步的手术区域，始终要将手术画面展示在视频中央。担任第一助手时，仔细理解和体会手术者的每一个操作及下一步将要的操作，帮助手术者充分暴露手术视野。同时，根据手术需要完成简单的手术操作如止血，吸引等；(3)临床手术阶段：在完成10～30次的腹腔镜手术助手，达到合格的要求前提下，学员可逐步过渡到手术者。要强调的是，学员开始担任术者，一定要在有丰富经验的医师指导下进行手术操作，先进行解剖清楚的简单操作，再完成手术全过程；先进行简单的手术如LA、LC等，再进行相对复杂一些的手术，要循序渐进，不能急于求成。最后，每次完成手术后还要认真回顾琢磨手术的过程以及手术中遇到的技术重点、难点，这次手术中欠缺以及下次手术还需要改进的方面。这样才能尽快掌握和提高腹腔镜的技术操作。

2.3 评价方法

2.3.1 理论考试 建立腹腔镜外科的相关理论知识题库选择题 1000 道，分别于培训前后从中随机抽取 100道题进行闭卷考试，时间60分钟，满分100分。

2.3.2 技能考核 测试1分钟内完成豆子传递数，及10分钟内缝合打结操作个数。缝合1针后先打一个外科结，再打1个方结，剪断，视为一个操作个数。

2.4 统计学处理

3 结果

经过1～3个月培训，学员的基础理论及基本操作能力明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 32位学员培训前后理论水平和基本操作能力比较情况

4 讨论

培养腹腔镜外科的学习兴趣是教学起点。腹腔镜外科手术图片、视频已经成为外科多媒体教学的基础素材，是外科多媒体教学中必不可少的。它能提供大量形象、具体的信息，多感官刺激，能将腹腔镜外科较抽象的内容通过图像、图片、动画和声音等多媒体技术来形象化，使学员能更好地理解、掌握教学内容[7]。所以，腹腔镜外科多媒体教学的优势是传统外科教学无法比拟的。外科医师不仅要掌握足够的理论知识，同时外科操作技术也是外科医师的临床执业之根本。外科医师操作技术的优劣直接影响手术的进程及患者的预后。所以加强临床基本操作训练是外科医师培训过程中必不可少的一个环节。腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面具有截然不同的特点，要更好地掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过特殊的腹腔镜外科技能训练。只有成功地掌握模拟训练和动物实验的操作技巧和流程，才能更好地应用于临床。所以，腹腔镜操作模拟训练和动物实验不仅是腹腔镜外科基本操作训练不可缺少的重要环节，也是外科基本操作训练的前提。临床见习及实践不仅能进一步巩固学员的外科基本操作技能，同时能促进理论知识的掌握。各类腹腔镜手术的难易程度不同，学习曲线也不同，每个医师的动手能力和灵感也不尽相同。所以，必须要经过长期刻苦的临床学习、训练，才能逐渐成长为一名合格的腹腔镜外科医师。

腹腔镜外科是外科领域里最年轻、最具有发展潜力的学科。随着腹腔镜外科技术的不断创新和发展，腹腔镜外科必将成为所有外科医师的必修课，腹腔镜外科临床教学必将越来越受到重视。我们认为培养学习兴趣，多媒体教学、典型案例分析，辅以临床操作训练是腹腔镜外科临床教学的有效方法。同时，希望我们的教学体会能对腹腔镜外科临床教学起到一点借鉴作用。

[1]郑民华. 中国腹腔镜外科的现状与进展[J/CD]. 中华腔镜外科杂志(电子版)，2010,3(1):1-6.

[2]严加费，牟一平. 腹腔镜胰腺手术的现状与进展[J]． 中华普通外科学文献( 电子版)，2010，4( 3) :268-270.

[3]赵登秋.腹腔镜技术在普通外科应用的现状及发展方向[J]. 中国医药科学，2012，2(19)：15-16.

[4]黄其林，林俊，刘海鹏，等．临床神经外科教学实践中运用案例教学法的探索[J]．中国高等医学教育，2009,10:111-113.

[5]李强，赵美玉．以案例为基础的教学模式在外科临床教学中的初步评价[J].现代医药卫生，2011, 27(5):792-795.

[6]刘永良．多媒体案例教学在神经外科实习中的应用与探讨[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2012, 10(2)：1706-1707.

[7]祖雄兵. 多媒体教学在外科手术学教学中的应用[J]. 中国现代医学杂志, 2010, 20(6): 941-942.

Primarydiscussionfortheclinicalteachingandtrainingmethodinlaparoscopicsurgery

LIShaotang，JIANGFeizhao,RUANXiaojiao,ZHENGXiaofeng

(The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Zhejiang 325000, China)

G642.44

B

1672-0024(2014)04-0018-03

李绍堂(1976-)，男，浙江苍南人，博士，主治医师/讲师。研究方向：腹腔镜外科临床与教学