新农合的政府责任探究

洪艳

【摘要】政府在社会保障中具有不可替代的作用，新农合作为解决农村居民“看病贵”、“看病难”问题的一项新型制度，有效地提高了医疗卫生服务的可及性。本文从政府介入社会保障的理论角度出发，分析新农合中仍存在的问题，就政府责任方面提出合理建议。

【关键词】新农合；政府责任；公共产品理论；可得性

中图分类号：D62 文献标识码A： 文章编号：1006-0278（2014）05-115-02

一、新型农村合作医疗制度政府责任定位

（一）新农合政府责任基本概念

1.新型农村合作医疗的含义。新型农村合作医疗制度是“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。新型农村合作医疗制度本质上是一种“自愿性的公立医疗保险计划”。①

2.新农合政府责任含义。政府责任是指在公平、公正、效率和效益的前提下，由政府對社会利益和要求所做出的主动且积极的回应。这意味着政府组织及其公职人员应履行其在整个社会中的法律和社会所要求的义务。新农合政府责任主要体现在建构并维护新农合制度。政府除了在发展初期及时介入之外，同时政府责任也是新型农村合作医疗制度可持续发展的根本保证。②

（二）新农合政府责任理论依据

1.公共产品理论与政府提供。根据公共经济学的理论，社会产品分为公共产品和私人产品。一般来说，具有非排他性、非竞争性和不可分性的公共产品，属于纯公共产品——每个人的消费不会导致他人对该产品消费的减少。所以纯公共产品私人不愿提供，只能靠政府提供。新农合的非排他性主要表现在，在理论上只要是农村居民都有资格和权利去享受医疗保险；其非竞争性表现在：农民享有平等的医疗保险制度，一个人的消费不会排斥他人的消费。虽然新农合中包括个人支付医疗服务的部分，但医疗服务具有很强的外部性，属于准公共产品。由政府来提供，可以保障农民在享受基本医疗方面的平等权利和地位。

2.信息不对称理论与政府监管。在新农合中，涉及医疗机构、患者、政府等多方利益主体，又因医疗服务本身有较强的专业性和完备性要求，造成医疗机构与患者之间存在严重的信息不对称，由此导致的道德风险和逆向选择现象很普遍。在医疗保险市场中道德风险具有特殊性，通常是医疗机构服务供给者的主导性，表现为在医疗消费过程中让患者过度利用医疗资源。③由于医疗保险的实践中存在着“第三方”付费，导致医疗费用的结算存在各种方式，医疗服务机构往往采用有利于医疗保险机构的行为。道德风险还表现在医疗消费环节外，参保者可能较少努力地去避免风险，容易引起过度消费。政府通过运用信息不对称理论，通过信誉方式可以督促农村医疗机构树立良好的职业道德；对农村社会医疗保险运行中的漏洞和弊端进行深刻的分析，有利于农村社会医疗保险制度的设计、政策的制定和管理的运行。

3.公共服务市场化理论与政府有限介入。布坎南在研究公共选择理论时，指出“政府的活动并不总像应该的那样或像理论上所说能够做到的那样有效”。在新农合中，政府资金投入的选择性使得农村的基本医疗服务不能完全满足分散化的农民的基本医疗需求。公共服务市场化理论要求政府的有限介入，科学界定政府角色以及市场机制在农村社会保险中的作用。

二、新型农村合作医疗制度的执行效果分析

（一）新农合的促进作用

新农合在卫生医疗事业和卫生服务的公平性上起到了促进作用

从整体层面来看，新农合对我国医疗卫生事业起的促进作用表现在缓解农民“看病贵，看病难”问题上起到一定的正向作用。从发展态势来看，新型农村合作医疗工作试点已经取得了一定的成效，参合农民卫生服务利用水平提高，参合农民开始从中受益，合作医疗开局较好。新农合改变了农村居民没有任何医疗保障的现状，在新农合制度的作用下，农民的疾病负担减轻，因病致贫、因病返贫的比例得到下降，健康水平得到提高。

新农合实施后，与补偿前相比，医疗卫生服务的不公平性有所缓解，农村居民家庭大病的医药负担获得一定程度的减轻。目前新型农村合作医疗制度补偿方案中乡镇卫生院起报线较低，乡镇卫生院补偿比例往往比县市级医院高5至l0个百分点，这一政策对提高经济状况较差的农村居民在基层医院的住院服务利用起到了一定的推动作用。④

（二）新农合中存在缺陷

卫生服务的可得性归于供方范畴，主要指卫生服务的存在性，即在农民有医疗需求时，卫生服务（包括机构和人员）的存在性（供给）能否满足农民的诊疗需求；而将可及性归于需方范畴，指卫生服务需方实际获取或利用卫生服务的能力（如经济能力）。⑤当医疗费用的增长幅度远远超过服务需求者经济收入的增长幅度时，服务需求者由于支付能力的相对不足导致其实际购买能力下降。在没有医疗保障制度下，卫生服务的有效需求的得到抑制。新农合制度是以政府作为主体出资人，直接把钱补贴给“需方”，即参合农民的一项制度，新农合在减轻了农民患者的卫生费用的同时提高了其医疗卫生服务的可及性，参合农民在看病就医时能获得了一定的补偿与报销，医疗的费用有效减轻激活并释放了农民原本被压抑的潜在医疗需求。⑥

而农村居民真正获得卫生服务的需要，除了具有购买力外，还要购买力能够获得医疗卫生服务，即可得性。新农合制度实现了农村居民卫生服务可及性提高的前提条件，而卫生资源配置的“倒三角”却成为制约农村居民购买力转化成医疗服务的障碍。

三、规范新型农村合作医疗制度政府责任的途径

（一）加大政府责任，提高筹资水平

我国新农合制度在发展过程中在筹资水平上由2003年的30元上升至2009年的100元，在筹资比例中，尽管农民的出资额由2003年的10元增加至2008年的20元，但于此相对的政府筹资比例更是不断增加，由2003年的20元上升至2009年的80元。由此可见筹资水平的提高依赖于政府投入的增加。但在新农合制度的实际运行过程中，在省级人民政府掌握决定权的前提下，筹资主体在各级政府出现了责任下移的状况，造成缺乏财力保障的县级政府成为新型农村合作医疗地方财政的支出主体。⑦在我国经济水平发展不平衡的大背景下，经济水平的高低将直接影响新农合制度的运行与作用发挥，筹资责任的下移不仅加重经济水平落后的县级财政的压力，而且容易造成新农合基金筹资的不稳定性。因此，筹资责任中首先肯定政府的主体责任，尽量不增加农民筹资负担的基础上更好的发挥大数法则作用；其次，上级政府征税的基础更为广阔，财力也更为雄厚，因而能够有效地分散社会风险。因此在地方筹资中，省级政府应该比县级政府承担更大的筹资比例与责任。经济状况较好的基层政府可依据具体情况适量承担一部分原本应由省级政府承担的筹资责任。

（二）公共财政支出向农村医疗卫生服务倾斜

政府在新农合制度的筹资环节充分体现出主体责任，将重点放在提高需方——农村居民医疗卫生可及性方面，而仅仅对可及性的提高却无法实现购买力的有效转换。因此，在积极推进新型农村合作医疗制度的同时，必须大力推进农村卫生服务体系的改革与发展。⑧在增加经济可及性的同时加快医疗服务供给方的建设，加大在资金与政策上的支持力度，改善医疗卫生服务的可得性。同时，举办公立村级卫生机构，为农村居民获得基本医疗服务提供组织保证。提高诊疗机构的医疗水平的设施建设，实现每个行政村至少有一所村级医疗机构，确保农村居民基本医疗服务需求得到满足。综合考虑各地区的实际经济水平与社会发展状况，对于較为贫困的乡、村，政府在财政补贴的基础上实现医疗机构设备、设施的改善与更新换代；经济发达地区则可通过优惠政策鼓励医疗机构的自我建设，同时采取“准建”与“准购”制度有效控制重复建设与资源浪费等现象的产生，真正实现政府投入与新农合制度两者相互促进、共同提高的目的。

（三）政府制定政策，鼓励医科人才向农村卫生服务转移

具有一定的自主性的卫生人力资源，无法和卫生物力财力资源一样单纯依靠政府行政命令进行强制性配置。基于我国城乡、地区间经济发展与医疗机构条件存在的差异性，“经济人”假设下的医学毕业生将经济发展水平高的大、中型医疗机构作为首选，而经济水平低下的基层医疗机构则处于无人问津的局面。在对淮海地区医学生调查发现，58.0%的学生选择了经济发达城市，13.5%的学生选择了经济发达乡镇的二级医院，14.6%选择考研后再就业，13.9%的学生选择了西部和愿意在需要的地方不计贫苦的奉献自己。⑨

从卫生人力资源转移的角度考虑，新农合制度在卫生人力资源向基层医疗机构的转移过程中，不仅要实现“下得去”，还必须“留得住”、“用得了”，最终才能真正实现农村居民医疗卫生服务可及性与可得性的提高。因此，地方政府在制定“人才引进政策”鼓励卫生人才到农村服务时，首先在范围上考虑，具有农村背景、对乡镇卫生院人力状况了解程度好的医学毕业生更有可能愿意到乡镇卫生院工作，因此建议政府应根据具体实际情况调整人才录用与引进的标准，采用合理、科学、灵活的人才考评制度。⑩在具体政策的执行过程中，政府还可以采取在入学时签订定向就业协议，在求学期间资助学费，在就业时到乡镇卫生院工作等一系列定点培养的方式实现人才的引进。此外运用配套政策加大基层医疗机构的吸引力，真正解决新农合可得性的缺失。

注释：

①顾昕，方黎明.公共财政体系与农村新型合作医疗筹资水平研究——促进公共服务横向均等化的制度思考[J].财经研究，2006（11）.

②罗重谱.农村基本医疗卫生服务的民间供给与政府责任[J].福建党校学报，2008（1）.

③夏冕.医疗保障领域中政府行为与市场行为分析[J].卫生经济研究，2005（9）.

④王卫忠.新型农村合作医疗居民卫生服务利用比较研究[D].浙江：浙江大学，2008：36.

⑤刘宝，武瑞雪.叶露.论基本药物的可获得性和可及性障碍[J].中国药房，2007，18（14）：1041.

⑥蔡惠州.福建省新型农村合作医疗实施后乡镇卫生院人力资源现状与对策研究[D].福建省医科大徐，2009：20-21.

⑦李世贵，张艳梅.四川省新型农村合作医疗试点中的问题与对策[J].重庆工商大学学报（西部论坛），2005（8）：50.

⑧王莹.新型农村合作医疗制度及其实施环境研究[D].陕西：西北大学，2008：60.

⑨赵世鸿，刘锦.新形势下医学生就业“瓶颈现象”成因控制与对策[J].南京医科大学学报，2004（7）：328.

⑩陈列平，邓锦焕，林修全.医学生毕业生到乡镇卫生院就业意向的影响因素分析[J].中国卫生政策研究，2009（10）：34.

参考文献：

[1]阳国亮.中国社会保障发展中的政府责任[J]，学术论坛，2008（2）.

[2]侯天慧.农村卫生服务的公平性与可及性障碍分析[J].中国卫生经济，2008，27（8）.

[3]邓大松，吴小武.论我国新型农村合作医疗中政府的作用[J].江西社会科学，2006（5）.

[4]卫生部统计信息中心.新型农村合作医疗进展及其效果研究[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007.

[5]倪云芳.医学专科生就业取向调查和就业指导思考[J].中国职业技术教育，2005（9）：46.

[6]任苒，金凤.新型农村合作医疗实施后卫生服务可及性和医疗负担公平性研究[J].中国卫生经济，2007，26（1）：27-31.

[7]丁煌.西方行政学说史[M].北京：中国劳动社会保障出版社， 2007.