多器官功能障碍综合征的救治

王勇强 张立亚 王兵

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.001

基金項目：卫生部国家临床重点专科建设项目（2011-873）

作者单位：300192 天津，天津市第一中心医院重症医学科 天津市急救医学研究所

通信作者：王勇强，Email：yongqiangwang1962@sina.com

多器官功能障碍综合征（MODS）是一种以系统损害为主的严重临床综合征，病死率高达50%～70%^[1]，其治疗是当今医学界研究的热点，本文就MODS的治疗进展进行述评，供临床工作者和相关科研人员参考。

1液体复苏治疗

合理的液体复苏治疗是MODS患者循环功能障碍治疗的重要环节，根据早期目标导向治疗（EGDT）要求6 h内液体复苏达到：CVP 8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；MAP≥65 mmHg；尿量0.5 mL/（h·kg）；ScvO₂≥70%或SvO₂≥65%。目前临床上常用于复苏的液体种类主要有两种：晶体液和胶体液，但复苏时液体种类的选择仍存在争议。James等^[2]采用随机双盲对照研究发现，与0.9%生理盐水组相比，羟乙基淀粉130/0.4可显著改善患者肾功能以及乳酸清除率，但在病死率方面差异无统计学意义。Perner等^[3]进行多中心临床研究，发现严重脓毒症患者输注羟乙基淀粉130/0.4组急性肾损伤发生率以及90 d病死率均明显高于林格式液组，而严重出血方面差异无统计学意义。Delaney等^[4]对1977名患者进行荟萃分析证明，与其他液体比较，脓毒症患者应用白蛋白溶液进行复苏可降低病死率[OR=0.82，95%CI为0.67～1.0，P=0.047]。基于以上研究，2012年国际严重感染与感染性休克治疗指南（SSC）^[5]指出，对于脓毒症休克患者，早期（发病6 h内）要充分复苏，首选晶体液进行复苏；复苏时可加用白蛋白，但目前还没有足够的证据推荐使用羟乙基淀粉130/0.4和明胶。因此，对于MODS患者液体复苏治疗方面倾向于应用晶体液，胶体液的应用倾向于白蛋白而非人工胶体。

2 血管活性药物治疗

对于MODS患者，若低血压不能由输液纠正时，则应用血管活性药物作为首选，但对于血管活性药物种类的选择也存在争议。目前常用中心静脉给予去甲肾上腺素和多巴胺，而肾上腺素、去氧肾上腺素或血管加压素不作为首选。若患者对前两者反应较差时，则可选用血管加压素进一步提升血压。Patel等^[6]观察252例脓毒症休克患者，多巴胺组窦性心动过速及心律失常发生率均明显高于去甲肾上腺素组，但28 d病死率差异无统计学意义。尽管应用多巴胺比去甲肾上腺素能发生较多的心律失常，但二者的疗效相当，还没有证据显示去甲肾上腺素和多巴胺在维持血压和心排血量方面哪个更优。选择升压药要考虑到以下几方面：血流动力学效应，患者特点，药物对局部血管床（内脏循环和肾循环）的影响。

3抗感染治疗

感染是MODS发生的重要病因，及时选择合理的抗生素抗感染治疗，是治疗MODS的关键。使用抗菌药物应遵循的原则是：⑴用药时机 强调一旦确诊，应在1 h内给予抗菌药物治疗；⑵药物选择 早期使用广谱抗生素，待细菌培养及药敏结果回报，再针对性用药。临床研究表明^[7]，低血压发生后1 h内接受有效抗生素治疗者，存活率达到79.9%，而低血压发生后接受有效抗生素治疗者，每延误1 h其病死率增加 7.6%。Kumar等^[8]进行回顾性研究发现，早期合理的应用抗生素可增加患者5倍存活率[OR=9.45，95%CI为7.74～11.54，P<0.01]。对于MODS患者，应在诊断后1 h采用静脉输入抗生素，可以迅速达到稳定的血药浓度，有效阻断细菌在体内繁殖，从而降低患者病死率。

4 激素治疗

糖皮质激素在理论上是可以在许多环节阻断MODS的发生发展，但大剂量糖皮质激素治疗的有害作用已经得到证实，小剂量糖皮质激素的治疗则有一定作用。Sherwin等^[9]研究发现，小剂量糖皮质激素疗法有利于逆转脓毒性休克患者（尤其是液体治疗和血管升压药无反应者）[RR=1.17， 95%CI为1.07～1.28，P<0.05]，改善其预后，但并未降低病死率。国内研究分析了202例老年脓毒症休克患者，结果表明小剂量糖皮质激素可明显缩短血管活性药物的使用时间及重症监护病房住院时间，提高患者外周血单核细胞HLA-DR表达及28 d生存率^[10]。尽管小剂量糖皮质激素有一定作用，但由于缺乏明确证据证明激素能降低患者病死率，且激素具有显而易见的不良反应，故临床上使用时仍应慎用。

5 肾脏替代治疗

血液净化技术有两方面作用：一是作为人工支持器官（人工肾或人工肝）；二是清除诱发机体发病的炎性介质或毒物。传统的血液净化方式包括：间歇性血液透析（IHD），连续性肾脏替代治疗（CRRT）。在危重患者，特别是血流动力学不稳定的患者应用IHD有一定难度。一项荟萃分析研究发现，与IHD相比较，CRRT治疗后 2 d、3 d血肌酐降低程度更低（P<0.05），但生存率及病死率方面差异无统计学意义^[11]。由于CRRT疗法操作技术复杂，需要特殊的设备，治疗费用高，促使一些学者寻找新的血液净化技术。杂合式肾脏替代治疗（HRRT）就是符合这一标准的良好选择。Cheng 等^[12]对56例危重患者采用不同透析方式进行比较发现，采用缓慢低效每日透析（SLEDD）治疗后，患者血清Cr、CK-MB、ALT、AST、APACHEⅡ均较治疗前明显下降（P<0.05）；而与持续血液净化（CBP）治疗组相比，差异无统计学意义，但SLEDD疗法比CBP疗法治疗费用低、患者舒适度高。SLEDD是HRRT的一种常用模式，HRRT杂合了IHD、CRRT的优势，具有较好的血流动力学稳定性、溶质清除能力高的特点，且肝素用量小、不需要特殊的透析方案、成本低、操作简便，因而更易被患者所接受，但HRRT的临床应用优势尚需深入研究。

6 免疫調理治疗

免疫功能紊乱在脓毒症和MODS发生发展中具有重要作用，有效的免疫调理治疗被认为是治疗MODS的重要途径，目前常用的免疫调理治疗药物包括乌司他丁、胸腺肽α、免疫球蛋白等。Chen 等^[13]采用前瞻性随机对照研究发现，采用传统治疗加乌司他丁联合胸腺肽治疗，可提高脓毒症患者生存率、减少住院时间及机械通气时间。Karnad等^[14]进行多中心随机对照研究发现，静脉注射乌司他丁可减少脓毒症患者住院时间、机械通气时间。同样，Yavuz等^[15]对118例MODS患者进行回顾性研究发现，采用传统治疗加免疫球蛋白组可降低总病死率与28 d病死率，但在改善肾功能方面差异无统计学意义。免疫调理药在一定程度上可降低炎症反应、改善患者器官功能。

7 营养支持治疗

MODS患者的代谢具有自噬性和强制性特点，机体可由于短期内大量蛋白被消耗而导致重度营养不良，组织器官以及各种酶的结构和功能全面受损。因此，营养支持治疗是治疗MODS 的一个重要方面。现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。近年来，美国ASPEN、欧洲ESPEN、中国CSPEN等肠内肠外营养学会相继出台了“危重患者营养支持指南”，均强调鉴于长期进行完全肠外营养（TPN）支持，机体难以充分发挥自身代谢调节，且会导致多种并发症，对无法自主进食的危重病患者应尽早、优先予以肠内营养支持（EN），48～72 h内达到喂养目标，而ICU患者肠鸣音存在与否、排气排便均不影响开始肠内喂养时机^[16]。对于既往认为EN禁忌的患者，也有一些新的证据提示早期EN患者改善预后。Barlow等^[17]研究证实上消化道大手术后早期EN降低了伤口感染（P=0.017）、肺感染（P=0.036）、吻合口瘘（P=0.055）发生率。Khalid等^[18]研究发现使用一种或多种升压药的患者，早期EN都能显著提高生存率。肠内营养在供应营养的同时，还能够维护肠黏膜屏障，增强肠道免疫功能，预防感染性并发症，从而在一定程度减轻病情程度，改善预后；而早期实施肠内营养对脓毒症患者而言，则更加有利。

8 中药治疗

中医认为MODS的发生是由于外邪侵袭、痰饮淤血、正气素虚所导致，热、毒、瘀在脓毒症发病过程中相互搏结、相互影响，“热由毒化”、“瘀由毒结”，“毒”是引起脓毒温热病的病理核心，戕伤脏腑，耗伤气血。王今达教授提出“菌毒并治”，并以“三证三法”为治疗突破口。之后研究者基于对脓毒症发病中肠道功能的再认识及“肺与大肠相表里”中医理论的研究，以“四证四法”的辩证思路，将脓毒症法则进一步完善，即“毒热证”与“清热解毒法”、“腑气不通证”与“通里攻下法”、“血瘀证”与“活血化瘀法”、“急性虚证”与“扶正固本法”。“四证四法”在抢救感染性MODS时中西并用，发挥着祖国医学综合调理作用，可改善患者病情。

MODS的救治进展，仍然延续了多年来的治疗手段，对于液体复苏种类的选择、激素的应用仍存在诸多争议；对于较为新颖的HRRT技术由于具有CRRT的优势，且成本低、操作简便、不需要特殊的透析方案等特点，更易被患者所接受，在临床领域颇有成效，但完全取代传统的血液净化方式仍需广大学者进一步研究；对于营养支持治疗，目前更强调EN，一方面提供营养，另一方面可增强肠道免疫功能，且花费低，是脓毒症患者较好的营养支持方式；中药治疗受到越来越多学者的关注，中西合用在临床上已取得一定成就，具有更为广泛的应用前景。

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（收稿日期：2014-06-11）

（本文編辑：何小军）

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