经皮冠脉介入术后阿司匹林相关上消化道出血的危险因素分析

吕敏芳 严丽娟 陈瑛 许志朋

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.022

作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院消化内科

通信作者：许志朋，Email：xuzp1978@163.com

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是威胁人类健康的一大疾病，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死及ST段抬高性心肌梗死^[1]。在我国，ACS发病率有明显升高及年轻化趋势；对于ST段抬高性心肌梗死，“时间窗”内的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）能有效地重建心肌血供，挽救及保存有功能有心肌细胞并明显地降低病死率^[2]。支架植入是PCI常见的治疗手段，而术后支架内血栓形成、支架狭窄以及堵塞将导致心血管不良事件的再次发生，Daemen等^[3]报道PCI术后早期支架栓塞率可高达60%，而晚期支架栓塞率为40%；故抗血小板药物治疗成为PCI术后常规的二级预防措施。

阿司匹林是常用的PCI术后二级预防药物之一，通过抑制COX-1活性以达到抗血小板作用，能有效降低心血管不良事件的发生率。然而，由于其消化道的不良反应^[4]，阿司匹林的应用将增加消化道出血的风险，Chin等^[5]及Abbas等^[6]的研究发现，PCI术后应用抗血小板治疗，上消化道出血的发生率分别为1.2%及2.3%。上消化道出血一方面增加患者的住院率及病死率，另一方面也加重患者的经济负担。如何减少阿司匹林相关的消化道出血是临床医生关注的问题。本研究拟对相关危险因素进行回归分析，以探讨阿司匹林相关消化道出血的危险因素以期降低出血率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2008至2012年于本院确诊为急性冠脉综合征并行PCI治疗的患者共643例，其中男性397例，女性246例；年龄33～74岁，（56.3±4.7）岁。所有患者术后均应用“拜阿司匹林 100 mg 1次/d（德国拜耳公司）”进行二级预防；随访时间为1年，所有患者于服药后半年及1年均常规胃镜检查，若有消化道出血则行急诊胃镜检查以明确出血原因。

上消化道出血的诊断：出现呕血、黑便、反复粪OB阳性或头晕、胸闷等症状，内镜检查进一步明确出血原因。

1.2 相关危险因素分析

研究拟从以下方面进行危险因素分析。

吸烟：有吸烟且术后未戒烟、无吸烟史及术后戒烟；饮酒：有饮酒且术后未戒酒、无饮酒史及术后戒酒；既往有无非甾体类药物使用史；服药规律性：每天服药或不规律用药；服药正确性：是否餐后用药；随访依从性：未按时随访，按时随访；术后出血时间：3个月内，4～6个月，7～9个月，10～12个月；既往有无上消化道症状：包括上腹痛、返酸、烧心；既往有无上消化道出血史：包括消化性溃疡、糜烂性胃炎及急性胃黏膜损伤所致上消化道出血。

1.3 统计学方法

数据应用windows版本SPSS 17.0软件进行分析；所用统计学方法包括一般统计学描述以及Logistic回歸分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果

笔者对所有患者进行常规随访1年，随访的643例中失访共12例，其中死亡4例，变更电话号码后失随访7例，变更住址后失随访1例；实际随访人数631例。

2.2 阿司匹林相关上消化道出血率及出血时间分析

出血例数为50例，出血率为7.9%；出血时间在1～3个月、4～6个月、7～9个月及10～12个月的例数，分别为11例（22.0%）、26例（52.0%）、9例（18.0%）及4例（8.0%）。因术后半年内出血率为74.0%，笔者认为PCI术后，阿司匹林所致上消化道出血时间主要发生于术后半年内。

2.3 阿司匹林相关上消化道出血原因

在出血的50例患者中，经内镜检查证实，出血原因分析如下：食管炎伴出血1例（2%），胃溃疡伴出血5例（10%），急性胃黏膜损伤26例（52%），十二指肠溃疡伴出血12例（24%），合并胃癌伴出血2例（4%），血管畸形1例（2%），3例（6%）患者胃镜及结肠镜检查未见异常，因患者拒绝行小肠镜或胶囊内镜检查，未能明确出血原因。

2.4 阿司匹林相关上消化道出血相关危险因素分析

应用Logistic回归对饮酒、吸烟、既往NSAID应用史、服药正确性、服药规律性、随访依从性、既往上消化道症状史及既往上消化道出血史进行分析。结果显示，饮酒（P=0.041，OR=1.381）、服药正确性（P=0.020，OR=2.276）、既往上消化道症状史（P=0.000，OR=6.107）及既往出血史（P=0.000，OR=7.544）是阿司匹林所致上消化道危险因素；而吸烟、既往NSAID应用史（P=0.822，OR=0.924）随访依从性（P=0.656，OR=0.976）及服药规律性（P=0.657，OR=0.848）对阿司匹林所致上消化道出血影响不明显。虽然研究未显示随访依从性与阿司匹林所致上消化道出血相关，但在未按时随访的患者当中，有4例发生了致命性的上消化道出血，其中1例死亡。见表1、表2。

3 讨论

本研究发现饮酒、服药的正确性、既往上消化道症状史及上消化道出血史是阿司匹林所致上消化道出血的危险因素；而吸烟、服药规律性、既往非甾体类消炎药用药史及随访依从性对阿司匹林相关上消化道出血无明显影响。

对于阿司匹林所至的消化道出血，以上消化道出血为主；本研究发现，阿司匹林所致的消化道出血中，上消化道出血比例为94%，而在阿司匹林所致的上消化道出血中，以急性胃黏膜损伤最为常见，占总出血的52%，其次为消化性溃疡，包括胃溃疡和十二指肠溃疡，分别为10%和24%；此外，阿司匹林也可损伤下消化道黏膜，导致下消化道出血；在本研究的患者中，有3例消化道出血，行常规胃镜及肠镜均未能发现出血原因，考虑小肠黏膜损伤伴出血，但因为经济及其他原因，患者不考虑行小肠镜或胶囊内镜检查，未能进一步明确出血原因。

长期饮酒或饮酒的同时服用阿司匹林将增加上消化道出血的风险，血液中酒精水平升高可通过多途径增加出血的风险。首先，长期血清酒精水平升高可能导致血小板数目的下降，降低血小板功能，从而增加卒中的风险。其次，酒精会影响机体凝血系统，导致凝血功能下降，增加出血的风险^[7]。此外，酒精对胃黏膜有直接损伤作用，削弱胃黏膜的防护机制，增加上消化道黏膜损伤及出血的风险；而阿司匹林会增加血液中酒精浓度^[8]，两者有协同作用，导致出血的风险明显升高。

对于阿司匹林的服药时间，目前存在不同的意见，有学者认为空腹服药可增加阿司匹林的吸收，提高生物利用度；然而空腹服药时，部分药物于胃内崩解可能导致药物直接损伤胃黏膜，增加出血风险，本研究也发现，用药的正确性与阿司匹林所致上消化道出血相关，餐后服药可能可降低出血风险。

此外，本研究发现PCI术后阿司匹林所致上消化道出血的时间主要出现于术后半年之内，故笔者建议PCI术后，患者在服用阿司匹林时应在术后半年内加强随访，同时应用胃黏膜保护剂以减少阿司匹林对胃黏膜损伤。虽然笔者未发现随访的依从性与上消化道出血有关，但在未按时随访的患者当中，有4例发生了致命性的上消化道出血，其中1例死亡，所以笔者建议患者在服用阿司匹林期间应常规定期随访以减少严重并发症的发生。虽然本研究也未发现吸烟以及术后戒烟对上消化道出血有影响，但有研究表明，冠心病患者中，吸烟会增加血小板血栓形成，应用阿司匹林无法预防及抑制血栓形成^[9]；同時，吸烟会增加阿司匹林的抵抗，增加心血管事件的发生率^[10]，故笔者建议吸烟患者在服用阿司匹林期间应戒烟。

参考文献

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（收稿日期：2014-06-24）

（本文编辑：沈惠云）

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