肺转移性恶性黑色素瘤误诊为透明细胞瘤的分析

周璇 李孜孜 苟新敏

肺转移性恶性黑色素瘤误诊为透明细胞瘤的分析

周璇 李孜孜 苟新敏

目的 探讨肺转移性恶性黑色素瘤误诊的原因 。方法 对1例肺转移性恶性黑色素瘤误诊为肺透明细胞瘤作回顾性分析。 结果 肿瘤细胞呈巢状分布, 胞浆透明或粉染, 间质有薄壁的窦状血管, 免疫组化染色结果显示：瘤细胞S-100、HMB45、Melan-A均阳性, 与肺透明细胞瘤的组织学改变及免疫组化表型极为相似。由于患者曾有皮肤背部色素痣的切除史, 且现发现原皮肤活检处存在肿瘤原发灶, 应诊断为肺转移性恶性黑色素瘤 。结论 恶性黑色素瘤的临床特点多样, 组织学形态复杂, 诊断时应仔细观察病理切片, 同时详细了解临床病史, 并结合临床相关辅助检查, 以减少误诊。

肺转移性； 恶性黑色素瘤；透明细胞瘤；误诊

恶性黑色素瘤是一种极少见的皮肤恶性肿瘤, 多由黑痣受到长期或反复不良刺激等因素引起, 恶性程度极高, 占皮肤肿瘤死亡病例的极大部分。由于恶性黑色素瘤的组织学表现多样, 形态复杂, 病理诊断也因此存在一定的难度。因此对此病的正确诊断、避免误诊、使患者能得到有效治疗则是提高患者存活率的唯一有效方法。

1 临床资料

患者, 男, 75岁, 因发现肺部肿物1 d入院, 临床医生手术切除右侧肺部肿物送病理检查。大体取材：送检右上肺组织1块, 6 cm×2 cm×0.5 cm, 与肺组织周围边缘见一个孤立性结节, 直径约0.5 cm, 易与肺组织剥离。镜下见肿瘤组织呈巢状分布, 瘤细胞大, 胞浆空亮或粉染, 核大, 核仁可见, 未见坏死。肿瘤间质见薄壁的窦状血管。免疫组化染色结果显示：瘤细胞S-100、HMB45、Melan-A均阳性。结合大体取材、组织学特点及免疫组化结果, 首先诊断为肺透明细胞瘤。

随后, 临床手术医生及时给本科提出反馈意见, 详细介绍了患者的临床特点：CT提示为双肺多发结节伴颅内转移,在生物学上明显提示肿瘤的恶性特征, 这与病理诊断报告极为不符。于是又对切片进行了仔细的观察研究, 发现如需诊断肺透明细胞瘤还需排除恶性黑色素瘤才能成立, 毕竟恶性黑色素瘤组织学形态变化多端, 而且瘤细胞免疫组化表型与肺透明细胞瘤较一致。于是作者详细询问患者病史, 患者回忆几年前曾有背部皮肤色素痣的切除史, 作者进一步发现原皮肤活检处伤口凹凸不平, 局部有隆起。于是建议手术医生在此处进行第2次病理活检, 大体取材：送检左背部皮肤组织1块, 3.2 cm×1.2 cm×1.0 cm, 皮下见一直径0.7 cm的灰黑色结节, 质软, 无包膜。结节的镜下组织学改变与肺部结节组织学改变极为相似, 同时作者也对皮肤的结节进行免疫组化标记, 显示瘤细胞S-100、HMB45、Melan-A均阳性。结合前后同一患者的活检标本及临床特点, 重新给出了肺转移性恶性黑色素瘤的病理诊断。

2 讨论

恶性黑色素瘤是一种高度恶性的肿瘤, 临床较少见, 易发生转移, 以皮肤多发, 可由黑色痣恶化形成, 占皮肤恶性肿瘤第三位；也可原发于口腔、肛管直肠及阴道黏膜、眼血管膜、鼻腔等处。恶性黑色素瘤可以起源不明, 即没有前驱病变, 也可能发生于既往存在的良性黑色素细胞痣［1］。由于病情发生、发展比较隐袭, 临床表现及病理学表现千变万化,组织结构和细胞形态复杂多样, 尤其无黑色素者, 会给诊断带来很大困难。目前恶性黑色素瘤虽然可以通过免疫组织化学辅助诊断, 但是如果经验不足或诊断时考虑欠缺则极易误诊。

2.1 误诊情况分析 本例肿瘤首先是在肺部发现的, 从患者年龄、发生部位、组织学特点及免疫组化表型综合分析很容易诊断为原发于肺的透明细胞瘤。因为此肿瘤大多数孤立, 位于肺外周部, 年龄范围约8~73岁。组织学由界限清楚、丰富透明或嗜酸性胞浆的圆形或卵圆形细胞组成, 核大小轻度不等, 核仁可能明显, 核分裂象缺乏, 坏死极少见。薄壁窦状血管是特征性的。但是, 这与临床考虑的肿瘤在生物学上提示其恶性特征不符, 这使作者不得不对此诊断表示怀疑。通过与临床医生沟通, 并积极追溯患者病史, 患者回忆曾在背部皮肤切过一黑痣, 当时诊断为皮肤色素痣。同时, 临床医生发现现在患者背部皮肤处伤口愈合不佳, 皮肤凹凸不平,局部皮肤隆起。于是又进一步在此处做了第2次活检, 大体取材皮下有一小结节, 结节镜下组织学改变与肺部结节较为一致, 且仔细观察, 皮肤细胞胞浆内有色素颗粒, 免疫组化显示：皮肤的瘤细胞S-100、HMB45、Melan-A均阳性。综合考虑, 肺部结节为皮肤转移性恶性黑色素瘤。也因此推翻了此前肺透明细胞瘤的诊断。

2.2 组织学特点 恶性黑色素瘤的组织学表现多样, 形态复杂, 以千变万化而著称［2］, 瘤细胞可为上皮样细胞、梭形细胞或及其怪异的细胞, 小的淋巴细胞样细胞到大的多核巨细胞样细胞［3］。胞浆可以嗜酸性、嗜碱性、泡沫状、印戒样、横纹肌样［4］或完全透明。黑色素可以丰富, 稀少或缺如,有时黑色素含量过多将细胞结构掩盖。其生长方式可以是假腺样, 假乳头状, 血管周细胞瘤样或Spitz痣样, 小巢状或疣状。诊断此病没有特异性, 只有将组织学特点与临床表现、辅助检查综合起来分析, 排除其他肿瘤的可能后才能做出正确判断。

2.3 预后 恶性黑色素瘤与肺的透明细胞瘤的临床预后是截然不同的。恶性黑色素瘤恶性程度高、死亡率高。与肿瘤浸润深度、手术切除范围与深度、有无淋巴结转移、病灶发生部位、甚至年龄与性别等因素有关。一般而言, 恶性黑色素瘤对于肿瘤大小厚度相同时, 年龄较大者比年青者预后差,男性比女性预后差, 有淋巴结转移及远处器官转移者预后极差。肺透明细胞瘤为原发于肺的良性肿瘤, 治疗一般为手术切除, 预后良好。

综上所述, 病理诊断的准确性对指导临床治疗及判断预后起着关键性的作用。这就要病理医生更加认真仔细观察切片, 放开思路, 更重要的是紧密结合临床特点及相关辅助学检查, 以防止误诊的发生。

［1］ Kaddu S, Smolle J, Zenahlik P, et al.Melanoma with benign melanocytic naevus components :reappraisal of clinicopathological features and prognosis.Melanoma Res, 2002, 12(3):271-278.

［2］ Banerjee SS, Harris M.Morphological and immunophenotypic variations in malignant melanoma.Histopathology, 2000, 36(5):387-402.

［3］ 黄经光.恶性黑色素瘤42例病理分析.中国误诊学杂志, 2004, 4(10):1608-1610.

［4］ Borek BT, Mckee PH, Freeman JA, et al.Primay malignant melanoma with rhabdoid features.A histologic and immunocytochemical study of three cases.Am J Dermatopathol, 1998, 20(2):123-127.

Analysis of the misdiagnosis pulmonary metastatic malignant melanoma as clear cell tumor

ZHOU

Xuan, LI Zi-zi, GOU Xin-min.Department of Pathology, Zhuhai Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Zhuhai 519000, China

Objective To investigate the reason of pulmonary metastatic malignant melanoma misdiagnosed as clear cell tumor.Methods A retrospective analysis was made on 1 case of pulmonary metastatic malignant melanoma misdiagnosed as clear cell tumor.Results Tumor cells were in nests distribution, the cytoplasm was clear or pink dyed, and mesenchyme contained thin-walled sinus veins.Immunohistochemical staining Results showed that tumor cells S-100, HMB45, and Melan-A were all positive, and they were similar with the histologic and immunohistochemical phenotypes of pulmonary clear cell tumor.Due to the previous skin pigment nevus resection on the back of the patient and primary tumor found in the same place, this patient should be diagnosed as pulmonary metastatic malignant melanoma.Conclusion The clinical features of malignant melanoma are various and have complicated histological appearance.Pathological section should be carefully observed and clinical history of patients must be known before diagnosis.A combination with clinical related auxiliary examination is helpful for reducing misdiagnosis.

Pulmonary metastatic; Malignant melanoma; Clear cell tumor; Misdiagnosis

2014-07-03］

519000 珠海市中山大学附属第五医院病理科