大脑中动脉分叉部动脉瘤的血管内介入治疗

郄福忠， 马光涛， 王玖飞， 李 明， 曹振宇

大脑中动脉分叉部是动脉瘤的好发部位，对此部位动脉瘤的治疗，治疗常选择开颅动脉瘤夹闭手术。近年来，随着血管内介入栓塞技术的进步，对此类患者采用选择性弹簧圈栓塞治疗，尤其是颅内动脉瘤支架的辅助应用，使宽颈动脉瘤的介入治疗取得了较好的效果。本文总结2009年1月—2013年5月对21例大脑中动脉分叉部动脉瘤患者进行弹簧圈栓塞治疗，其中11例采用颅内动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞治疗的效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2009年1月—2013年5月收治大脑中动脉分叉部动脉瘤患者21例，年龄41～69岁，平均55.7岁。其中5例为未破裂动脉瘤，16例为自发性蛛网膜下腔出血发病，伴有侧裂或颞叶血肿6例。术前Hunt-Hess分级I级7例，Ⅱ级6例，Ⅲ 级3例。

21例患者均行3D-CTA明确诊断，显示为囊状动脉瘤18例，分叶状3例；位于中动脉分叉部，于中动脉两分支中间者19例，偏向一侧分支动脉者2例，瘤体直径3.1～13.5 mm，宽颈动脉瘤14例。患者入院后1～9 d进行介入栓塞动脉瘤治疗，12例患者术后进行腰池引流术。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 采用全麻，全身肝素化，行常规造影，对载瘤动脉进行3D造影，测量动脉瘤大小和M1、M2动脉直径，选择合适的工作角度，置入导引导管。对7例窄颈动脉瘤，将微导管置入动脉瘤腔进行弹簧圈栓塞。对11例宽颈动脉瘤采用单支架辅助技术，将微导管送入大脑中动脉M2分支动脉内（图1），待支架输送至满意位置，将支架释放在大脑中动脉主干及分支动脉内，支架跨过动脉瘤颈口大部分，撤出支架输送系统。然后用微导丝将输送弹簧圈的微导管穿过支架网孔送入动脉瘤腔，通过微导管行弹簧圈栓塞，或先将微导管导入动脉瘤腔，再释放支架，进行弹簧圈栓塞。对1例宽颈动脉瘤，采用双支架辅助技术，将第1枚支架（Solitaire AB）系统送到大脑中动脉分支动脉内释放，将另1枚输送支架微导管由前一支架网孔中穿过，进入大脑中动脉的另一分支释放，在分叉口形成Y形（图2），支架在中动脉主干有重合部分。置入支架前先将微导管导入动脉瘤腔内，2枚支架置入后，动脉瘤颈被支架网覆盖，此时由微导管填入弹簧圈栓塞。对2例采用双微导管置入动脉瘤腔内不同位置，交替进行弹簧圈栓塞。

图1 造影示中动脉分叉部宽颈动脉瘤，M2二分支动脉起自动脉瘤颈部

1.2.2 术后评估及随访 术后观察有无并发症发生。疗效评估采用改良Raymond分级［1］，完全栓塞为瘤囊内无对比剂显影，瘤颈残留为瘤颈部对比剂显影，大部分栓塞为瘤体内仍有部分对比剂显影。

图2 双支架Y形置入M2二分支动脉内，阻挡瘤颈，弹簧圈顺利填塞动脉瘤，分支血流通畅

术后6个月至1年对患者予影像学复查，观察有无复发。

2 结果

术后造影显示完全栓塞14例，瘤颈残留2例，大部分栓塞5例。

本组中出现1例严重并发症，动脉瘤出血后3 d进行介入栓塞术，未使用支架，术中发现有对比剂外渗，继续填塞弹簧圈后停止外渗，麻醉苏醒过程中发现手术侧瞳孔散大，意识不清，查头颅CT发现有侧裂区较大血肿，大约100 ml，伴有同侧脑室出血，急症行开颅血肿清除去骨瓣减压术、动脉瘤夹闭术、脑室外引流术，术中见动脉瘤顶部弹簧圈外露，动脉瘤持续出血，吸除弹簧圈，行动脉瘤夹闭。术后出现肺部感染和颅内感染，经治疗30 d临床死亡。本组2例患者术中出现弹簧圈部分脱出于支架孔隙，1例采用另1枚支架释放将脱出弹簧圈压于血管壁，术后无症状，另1例术后出现一侧肢体瘫痪，经抗凝通血管治疗，5 d后症状渐好转。

除死亡病例外，其余20例中17例获得随访（术后1～6年复诊），9例行造影复查，8例进行MRA、CTA复查，无复发病例。随访患者中5例出现脑积水，2例进行脑室腹腔分流术。

3 讨论

大脑中动脉分叉部动脉瘤是颅内常见动脉瘤，占破裂动脉瘤的30%［2］，此部位动脉瘤位置浅，接近脑表面，开颅手术容易寻找及确认，夹闭前可临时阻断动脉主干。此部位动脉瘤破裂可致55%出现血肿［3］，如果附近有较多血肿，开颅手术可进行清除，减轻对脑组织压迫，因此临床医师多选择开颅行动脉瘤夹闭手术，同时清除血肿进行治疗。

大脑中动脉分叉部动脉瘤很多属宽颈动脉瘤，过去由于介入材料和技术的限制，单纯应用微弹簧圈栓塞只能治疗窄颈动脉瘤，很多宽颈动脉瘤不能通过血管内介入方法进行治疗。球囊辅助技术及双微导管技术也只能解决少数宽颈动脉瘤的治疗。随着支架辅助技术的进步，我们更多采用此技术，已很少应用球囊辅助技术、双微导管技术。文献报道［4］，支架辅助弹簧圈治疗降低了动脉瘤的复发率和促进瘤体血栓形成。

目前常用颅内动脉支架有Neuroform、Enterprise、Solitaire AB等，将支架放置在动脉瘤颈口，可将瘤颈口大部分阻挡，使宽颈动脉瘤成为窄颈动脉瘤，弹簧圈在瘤腔内稳定不易脱出，这种方法解决了宽颈动脉瘤的介入治疗难题［5］，对大脑中动脉分叉部动脉瘤的介入治疗起到很大推动作用。我院自2009年开始，迄今共治疗大脑中动脉分叉部动脉瘤49例，其中21例采用介入栓塞治疗。我们按下列标准选择治疗方法：①未破裂的动脉瘤首选介入治疗；②破裂出血较多形成大的血肿，需行血肿清除的患者选择开颅手术；③动脉瘤颈口偏向一侧分支者，可选单一支架释放至大脑中动脉分支及主干，覆盖瘤颈大部分，我们认为Solitaire AB支架更加适合，其操控性及顺应性好，位置不当时可回收再释放，有其特有的优势［6］。本组中11例应用支架，其中置入Solitaire AB支架8例，Enterprise支架2例，Neuroform支架1例。④ 如果宽颈动脉瘤均等位于上下分支动脉中央部，单一支架展开后不能满意阻挡瘤颈，则需要双支架Y形植入大脑中动脉的M1、M2血管内，此技术难度较大，支架网格需为开环或孔隙达3 mm，目前Neuroform 2和Solitaire AB适合Y形植入。

术中动脉瘤破裂出血是严重并发症之一，常发生在微导管进入动脉瘤腔时，头端顶破原动脉瘤出血部位，或者在放置3D弹簧圈成蓝时，圈较硬或选择偏大。处理原则是继续填塞弹簧圈，致对比剂停止外渗，术后立即查头颅CT明确出血量，决定是否开颅手术。术后脑缺血梗死是另一严重并发症，可出现对侧肢体偏瘫，常见的原因是弹簧圈脱出或部分脱出进入一分支内，导致血管栓塞，术中发现有部分脱出时，可再用1枚支架释放将脱出部分弹簧圈压在血管壁上，减少血栓形成的机会。另一可能原因是瘤体大，植入弹簧圈多，产生一定向下重力，压迫动脉瘤分支动脉。支架植入较细的血管内也可致血栓形成，本组病例未见术中有血栓形成者，如术中发现可及时溶栓治疗。术后发病者需进行抗凝、抗血小板聚集、通血管治疗，或复查脑血管造影。围手术期应做好预防血管痉挛的治疗，蛛网膜下腔出血较多者或头痛较重者，于介入治疗后第2天行腰池引流术，减少血性脑脊液刺激，缓解疼痛，减轻血管痉挛发生。术中治疗时出现脑血管痉挛，可向导引管注入婴粟碱，术前、术中和术后均泵入尼莫地平。

综上所述，大脑中动脉分叉部动脉瘤介入栓塞效果理想，并发症少见。同时考虑到介入治疗的微创性，此处动脉瘤的治疗越来越倾向于血管内治疗，尤其是未破裂和多发动脉瘤［7］。目前我院已将介入栓塞作为治疗此部位动脉瘤的首选方法。

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