嵴内型室间隔缺损介入封堵术中对称型封堵器的临床应用

许美珍， 罗来树， 李 颐， 程应樟， 李运德， 吴延庆， 吴清华， 程晓曙，彭 强

嵴内型室间隔缺损 （ventricular septal defect，VSD）因其临近主动脉瓣，介入封堵治疗成功率极低。近年来，随着封堵器材的发展及其对影像学认识的不断提高，使其封堵治疗成功率不断提高［1-6］。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2012年1月—2013年12月我科收治31例嵴内型VSD患者，行经导管封堵治疗。其中男22例，女9例，年龄2～30岁。术前彩色多普勒超声（彩超）显示大动脉短轴切面VSD中断口位于12点至1点之间，超声心动图均判定为嵴内型VSD，缺损大小（4.65±1.05）mm，均无轻度以上主动脉返流。

1.2 治疗方法

行右侧股动脉、股静脉穿刺，6 F猪尾导管分别行左心室和升主动脉瓣造影，取比常规投照体位（LAO 60°+CRA 25°）加大角度投照，投照角度为LAO 75°+CRA 25°。分析左心室和主动脉瓣造影影像资料。左室造影显示VSD分流后准确判断VSD的位置、形态和大小，测量左室侧分流口大小、距主动脉瓣的距离及判断有无主动脉瓣返流。选取合适的封堵器，左室造影见缺损口血流束方向自左室面到右室面相对于主动脉瓣为斜行向上方向的，选取对称型封堵器，规格比缺损口大2～3 mm。左室造影见缺损口血流束方向自左室面到右室面相对于主动脉瓣几乎平行方向的，选取零偏心型封堵器，规格比缺损口大3～4 mm。建立股动脉-左心室-室缺口-右心室-右心房-下腔静脉-股静脉的输送轨道，在透视下经股静脉途径沿轨道送入输送鞘管于主动脉瓣上，送入封堵器于缺损口处分别于左室面放开左盘伞及于右室面释放右盘伞，再次以投照角度为LAO 75°+CRA 35°行左心室和升主动脉瓣上造影，确定左室造影无残余分流，主动脉瓣上造影无返流后，完全释放封堵器。压迫止血，结束手术。所有患者均按先天性心脏病介入封堵治疗专家共识［1］方法进行介入封堵治疗。

1.3 统计学处理

采用SPSS11.0软件进行统计学分析。计量资料以均值 ±标准差表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

成功封堵22例，均无并发症发生。其中13例左室造影见缺损口血流束方向自左室面到右室面相对于主动脉瓣为斜行向上，缺损左室面基底宽为（5.12±1.38）mm，采用上海形状记忆合金材料有限公司SQFDQ-Ⅱ型对称型封堵器（6～10 mm），释放封堵器后均无左室残余分流及主动脉瓣返流 （图1）；9例表现缺损口血流束方向自左室面到右室面相对于主动脉瓣几乎平行，缺损左室面基底宽为（7.18±1.26）mm，采用上海形状记忆合金材料有限公司SQFDQ-Ⅱ型零偏心型封堵器（9～12 mm），释放封堵器后均无左室残余分流及主动脉瓣返流（图2）。未成功封堵9例，均表现为嵴内型较大缺损，其中2例有主动脉窦瘤合并主动脉瓣中～重度返流。

3 讨论

图1 对称型封堵器封堵效果

图2 零偏心型封堵器封堵效果

VSD影像学上分为嵴内型、高位嵴下型、膜部、肺动脉干下型、肌部型［2］。目前已广泛开展膜部及肌部先天性VSD的介入封堵术。嵴内型VSD因其临近主动脉瓣，介入封堵治疗成功率极低。近年来，随着封堵器材的发展以及对影像学认识的不断提高，使介入封堵治疗成功率不断提高。超声心动图作为无创的检查方法，在先天性心脏病介入治疗中广泛应用［3］。术前心脏彩超诊断其缺损的位置、形态、大小对介入封堵术有一定的指导意义，但由于受超声医师经验及超声图切面的影响，有时不能真实反映缺损位置、形态及大小，因此，术中X线造影具有极其重要的作用。先天性VSD的位置、形态、大小各异，影像医师对其认识的准确性，尤其是对嵴内型VSD形态、大小的认识极为重要，有利于术者选择封堵器的大小、形态及封堵器释放的形态调整，提高封堵成功率。总结我们多年的经验，X线左室造影显示分流束紧邻于主动脉右冠瓣根部，多数与主动脉右冠瓣之间无距离，主动脉右冠瓣易部分遮挡缺损口，其分流束走向也有一定变化。X线左室造影显示VSD分流肺动脉显影优先于右心室，显影效果主要取决于造影角度，常规角度LAO 60°+CRA 25°造影往往不能显示分流口［4］，采用加大角度投照，投照角度为LAO 75°+CRA 25°可显示分流束方向，左室造影表现缺损口血流束方向自左室面到右室面相对于主动脉瓣为斜行向上，可选择对称型封堵器，规格比缺损口大2～3 mm即可［5］；而对缺损口血流束方向自左室面到右室面相对于主动脉瓣几乎平行，选择零偏心型封堵器，规格比缺损口大3～4 mm，对于嵴内型VSD缺损小于8 mm者成功率较高［5］。分析原因，在VSD断口血流束方向斜行向上者，其缺损左室面离主动脉瓣有距离且大于2 mm，因此，使用对称性封堵器时，释放封堵器后，封堵器自然成形为左室面向下倾倒，不会对主动脉瓣产生影响，从而没有主动脉瓣返流。嵴内型VSD位于室上嵴结构内，四周均为肌肉缘，组织坚硬，进行介入封堵治疗后可使封堵器有较好的稳定性［6］。若加大角度投照，仍然不能显示其真实缺损口大小，且观其分流束方向由前向后者，介入封堵治疗不能成功。并发主动脉瓣脱垂的嵴内型VSD不宜行封堵术，但只有轻微脱垂且无主动脉瓣返流的小缺损，可根据实际情况实行试封堵［7-8］，封堵后左室造影无残余分流及主动脉瓣上造影无返流即封堵成功。并发有主动脉瓣反流的嵴内型VSD不宜行封堵术治疗。

选用零偏心型封堵器治疗嵴内型VSD成功的关键是，术中必须保证准确地将封堵器的零边指向主动脉瓣，而封堵器的长边指向心尖部，操作难度较大［9］，反复操作对患者的安全性有一定影响。因此，应在有经验的影像医师对影像作出准确分析后，选择最优化的治疗方案。在有条件情况下，尽可能的选择对称型封堵器，对减少操作难度，提高手术的安全性及成功率有着重要的意义。

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