针灸治疗功能性便秘随机对照试验文献报告质量评价

张伟,文政,吴明丹,孙建华,吴晓亮,裴丽霞,陈璐

(1.四川省遂宁市第一人民医院,遂宁 629000;2.江苏省中医院,南京 210029)

功能性便秘(functional constipation,FC)是一种常见的功能性胃肠疾病,其临床表现主要为排便次数减少、粪便干硬、排便费力等。据国外一项流行病学调查发现,功能性便秘在儿童中的患病率为0.7%～29.6%,在成人中的患病率为0.7%～79%[1]。社会地位低下、性别、不合理的膳食结构、长期不良生活习惯、缺乏运动、高龄等被认为是该病发病的危险因素[2-3],并且长期的排便困难还会使心脏后负荷增加,并且用力排便时腹腔和颅内压力相应增高,容易诱发心脑血管方便的疾病,严重影响患者生活质量[4-5]。中医学认为该病发病主要是由于热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失司所致,可分为热秘、气秘、虚秘、寒秘4类。历代文献记载和现代医学研究均证实便秘属于针灸治疗的常用有效病症[6-7],并且在国外,有相当一部分功能性便秘患者在西药治疗无效后,往往会选择针灸治疗[8]。

随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)作为一种评价干预措施有效性和安全性最佳的设计方案,被广泛认为是提供临床应用证据的“金标准”,设计良好并实施得当的RCT能为干预措施的医疗决策提供最可靠的证据,但如果临床试验存在方法学的不足,便会产生偏倚,尤其会夸大治疗效果。CONSORT(Consolidated Standards of Reporting Trials)声明是临床试验报告的统一标准,指导如何提高临床试验报告质量[9]。STRICTA(Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture)作为 CONSORT声明扩展,旨在提高针刺对照试验中干预措施报告的完整性和透明度,以便更清楚地解释和重复试验[10]。因此,本文的目的在于依据CONSORT声明(2010)和STRICTA标准(2010)来评价针灸治疗功能性便秘的随机对照试验报告质量,以期为今后的高质量研究设计提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

针灸治疗功能性便秘的临床随机对照试验,试验组采用针刺疗法或针刺结合其他疗法;对照组采用常规药物治疗(西药、中药、中成药等)、假针刺、安慰针刺等,文献只纳入中文或英文文献。

1.2 文献检索

计算机检索Cochrane Library(2013年第2期)、Embase(1947—2013.3)、Medline(1946—2013.3)、AMED(1985—2013.3)、中国期刊全文数据库(CNKI,1979—2013.3)、中国科技期刊全文数据库(VIP,1989—2013.3)、万方(WF,1989—2013.3),其中Embase、Medline、AMED通过Ovid进行检索。中文数据库检索策略,主题词(针灸or针刺or电针)and(便秘or排便困难)and(随机);英文数据库检索策略,(constipation or chronic constipation or colon*inerti * or gastrointestinal*motility or colonic motility or intestinal * dysmotility * or functional*colonic*disease*)AND (acupuncture or electroacupuncture or electric stimulation therapy or acupuncture*)。不能获取的全文,则辅以手工检索江苏省中医院图书馆过刊资料库。所有检索均截止至2013年3月16日。

1.3 文献提取及报告质量评价

两位评价员独立阅读文题和摘要,在排除明显不符合纳入标准的试验后,对可能符合纳入标准的文献阅读全文,如有争议则通过讨论解决。使用EXCEL2007制定统一的资料提取表格,资料提取的项目主要有篇名、作者、出处、研究设计、随机分配方法、隐蔽分组、研究对象、纳入标准、排除标准、治疗组干预措施、对照组干预措施、疗程、疗效指标、不良事件等。按照资料提取表格提取完成后,两名评价员进行交叉核对。

采用CONSORT清单中25个条目和STRICTA清单中6个条目进行文献报告质量评价。评价前,两位评价员先系统学习两个评价标准,然后两位评价员将符合纳入标准的文献依次与CONSORT声明和STRICTA标准中每一条目进行核对并记录,评价工作独立进行,最终评价清单如有争议请第三位评价员(孙建华)决定。最后计算CONSORT声明和STRICTA标准中每一条目报告的数目及所占总纳入文献的百分比。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到中文文献 1145篇,英文文献 211篇,共1356篇,剔除重复文献及明显不符合纳入标准的文献759篇,经重复阅读题目和摘要后初筛选出文献132篇,进一步查找和阅读全文,排除其中非随机对照或半随机对照试验及不符合纳入标准,初步纳入文献 13篇,其中包括学位论文5篇,国外文献1篇[11],但这篇外文文献对照组采用非功能性便秘患者做对照,故排除。最终纳入12篇RCT[12-23],通过阅读全文发现其中有2篇文献[12-13]为同一试验,只是发表在 2本不同的杂志,作者发表顺序改变且分开发表结局指标,故在归纳文献基本特征时合成1篇(共11篇),但进行文献报告质量评价时,计为2篇(共12篇),具体检索结果见流程图1。

图1 文献检索结果流程图

2.2 纳入文献基本特征

纳入文献中,样本量最小为70例,最大为255例。8篇文献采用西药作为对照,1篇文献采用假针刺作为对照。文献发表时间为2007—2013年,其中主要集中在2010年,占50%,纳入文献基本特征详见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 CONSORT声明标准评价结果

按照CONSORT(2010)声明中25条条目评价12篇文献,结果见表2。其中评价结果小于50%的条目主要有文题(25.00%)、科学的背景(41.67%)、样本量估算(16.67%)、盲法(33.33%)、受试者流程(8.33%)、招募受试者(41.67%)、纳入分析的例数(8.33%)、结局指标精确性(0.00)、局限性(33.33%)、试验注册及试验方案(0.00)等。

表2 CONSORT评价纳入的12篇RCT报告质量

2.4 STRICTA标准评价结果

纳入的文献中,没有 1篇文献完全包括 STRICTA标准17个亚条目。3篇文献包括了14条STRICTA条目。STRICTA标准中小于50%的条目主要有针刺类型、治疗场所和相关信息、针灸师背景及对照措施合理性,具体结果见表3。

3 讨论

近年来,临床随机对照试验和系统评价越来越受到关注,针灸领域随机对照试验的报道逐年增加,而临床随机对照试验的规范化报道才能为针灸临床应用推广提供有力的证据和支持。临床试验的报告需要清晰、完整、透明,目前国际上采用CONSORT标准评价随机对照试验的报告质量,其目的也是在指导作者如何提高临床试验报告质量。STRICTA作为CONSORT声明的扩展,旨在提高针刺临床试验报告质量,尤其是对其中干预措施的报告,以便更清楚地解释和重复试验。本文参照CONSORT和STRICTA条目对针灸治疗功能性便秘的临床随机对照试验进行了报告质量评价,从统计结果来看,主要存在的问题有以下几方面。

表3 STRICTA标准评价纳入的12篇RCT干预措施报告质量

3.1 CONSORT标准

3.1.1 题目和摘要

临床试验的最终目的是为干预措施的有效性和安全性评价提供原始数据,而系统评价作为医疗卫生决策的研究方法,需要在各大数据库中检索符合纳入标准的文献进行分析,在现今各大检索系统中,多以标题中的主题词作为线索,为了确保研究被恰当地标引和识别,应该在文章标题中使用“随机”一词。并且系统评价制作过程中,在进行临床试验的选择和纳入时,初筛往往只是针对文献研究的题目和摘要进行[24]。在本文中,仅3篇文献文题提及随机,能被识别概率很低。

3.1.2 样本量

纳入的文献中,仅有 2篇文献提及样本量估算公式及过程,其中 1篇,作者列出了详细的计算过程,但该研究由于各项原因最终纳入病例数未按计算样本量收集,另外一篇只是在文献中提及最终纳入受试者样本量通过计算得出,但文献中未见到具体计算公式。样本量计算是临床科研中一个重要的内容,如果纳入研究的受试者过少,所得结果往往不稳定,检验效能过低,结论缺乏充分依据;若样本量过大,又会增加临床研究难度,造成不必要的人力、物力、时间和经济上的浪费。

3.1.3 盲法

鉴于针灸临床试验的特殊性,盲法的实施应用困难,目前较多采用的是假针刺或安慰针刺,但这两者在临床操作中存在相应的问题。纳入文献中,有4篇文献在试验过程中,运用了盲法,其中1篇文献采用了假针刺作为对照组,盲受试者,另外3篇试验评价判定疗效和统计学处理过程均由第三方进行,减少测量偏倚。功能性便秘的结局指标主要涉及主观因素,使用盲法尤其重要,虽然针灸临床试验对受试者和针灸操作医师设盲常常十分困难,甚至不可行,但对数据收集者和结局评判者设盲往往可以成功施行,在这种“盲法”下统计分析全部试验结果,就能较真实地反映试验结果[25]。

3.1.4 纳入分析的例数

纳入12篇文献中,有9篇文献报道病例脱落和剔除,但只有5篇文献报道了各组脱落和剔除的原因。在最终统计分析试验结果时,只有 1篇文献采用了病例脱落前最后一次数据进行疗效评价分析,即采用了意向性分析,确保了病例脱落对试验结果评价带来的不稳定性[26],但其没有对实际完成研究结果进行统计分析,无法比较两者之间是否有显著性差异,故文章的真实性和可信度偏低。其余脱落病例的文献只采用符合方案分析法,但是这类分析常有明显的缺陷[27]。RCT独特的优点主要是在受试者分配干预措施时避免选择性偏倚,所以在分析时应该纳入全部随机分配的受试者,避免数据不完整带来的结局评价不稳定。

3.1.5 结局和估计值

虽然 12篇文献都采用了效应值作为结论推断的把握大小,但这不能够代替临床思维和临床意义的判断[28]。衡量医疗干预措施的效应一般包括对试验效应的大小和精确性两个方面,在纳入的文献中基本采用了软指标进行干预措施结果的判定,但简单地将症状积分或其他评分进行量化显得过于粗糙,只进行了效应值大小比较,不够精确,不能准确地反映出针灸治疗功能性便秘的试验效应。

3.1.6 受试者

11篇文献采用了国际通用的功能性便秘罗马Ⅱ或罗马Ⅲ作为诊断标准,并且根据研究的目的制定了相应的纳入标准及排除标准,使研究在同一基线上能够真实地反映针灸干预的效应。但是在随机分配到各组的受试者例数,接受已分配治疗的例数,及纳入主要结局分析例数的时候,CONSORT极力推荐使用流程图,但纳入文献中,只有 1篇文献用流程图详细记录了试验过程,在一定程度上提高了试验信息报告的可靠性。

3.2 STRICTA标准

3.2.1 治疗场所和相关信息及针灸师背景

纳入的12篇文献中,未有1篇文献报道治疗场所和相关信息及针灸师背景,上述因素将会影响试验结果的可推广性。针灸治疗师的资质,从事针灸实践的时间会直接影响针灸的疗效。如果已知治疗者间存在潜在的差异,则随机选择针灸治疗师以减少专家偏倚将有助于提高研究结果的应用性[10]。

3.2.2 对照措施合理性

纳入的研究中有5篇文献在背景提到对照措施是依据功能性便秘治疗指南推荐选择,1篇文献则根据促胃动力药治疗功能性便秘系统评价的结果选择阳性对照措施。对照措施选择的不合理性,将会很大程度上影响试验的进程,改变试验结果真实性。

3.3 本研究局限性

尽管本研究评价了12篇RCT文献,但存在局限性。主要体现在文献的筛选方面,由于我们将文献发表语言限制为中文或英文,最终纳入文献的最早发表时间为2007年,最晚2013年,时间跨度较短,筛选中像日文及韩文等可能符合纳入标准文献则排除,而这两个国家针灸临床试验报道较多,因此可能存在选择性偏倚。

综上所述,基于CONSORT声明与STRICTA标准对针灸治疗功能性便秘的临床随机对照试验报告质量评价结果表明当前文献报告质量普遍偏低,较低质量的文献报告将会给读者了解研究设计的合理性、研究结果的可信性、研究实施的正确性及临床推广应用造成一定困难。因此,在今后的针灸临床试验设计时应参照CONSORT声明与STRICTA标准,提高临床试验报告质量,为推广应用针灸治疗功能性便秘提供高质量证据。

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