软腭前移术治疗中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效观察

张立群++++++熊国锋++++++陈伟军++++++胡建文

[摘要] 目的 探讨硬腭截短软腭前移-悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的手术效果。 方法 选择2012年1月～2014年1月在我院进行手术治疗的OSAHS患者，均行硬腭截短软腭前移-悬雍垂腭咽成形术，对31 例 OSAHS患者（OSAHS 组）术前、术后6个月进行上气道测压及CT腭咽部解剖测量，应用统计学方法对术前、术后资料进行比较分析，包括手术前后AHI、SaO2及上气道CT测量软腭后区左右径、软腭后区前后径、悬雍垂区左右径、悬雍垂区前后径。 结果 本组31例OSA患者均为2012年1月～2014年1月在我院进行手术治疗患者，31例OSA患者中，治愈16例、显效、有效11例、无效4例、有效率为87.1%。OSAHS患者手术前后软腭后区左右径、软腭后区前后径、悬雍垂区左右径、悬雍垂区前后径比较，差异有统计学意义（P<0.01）。术后随访6 个月6例术后出现鼻咽腔返流，后好转； 3例有少量口咽出血。1例术后2周再发出血。1例术后1周黏骨膜愈合欠佳。 结论OSAHS患者行硬腭截短软腭前移- 悬雍垂腭咽成形术后软腭后气道明显扩大，腭咽前后径增加，值得临床推广和应用。

[关键词] OSAHS；硬腭截短；软腭前移；悬雍垂软腭成形

[中图分类号] R56 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）30-0016-02

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）患者由于持续较久、反复的呼吸暂停会引起低氧血症和高碳酸血症，从而使其呼吸、心血管、血液、神经、内分泌等系统发生相应的病理生理变化。目前通过悬雍垂腭咽成形术（UPPP）等手术方式可以解除喉咽以上部位的阻塞， 有效扩大通气面积，但文献报道，该术式治疗后的成功率仅50%左右[1]。且许多相关报道显示，多数UPPP术后OSAHS患者易复发，且由于呼吸暂停所致使腭咽部阻塞。UPPP联合硬腭截短软腭前移术可以大大减少术后咽腔塌陷，同时可使整个软腭以及软腭附着处变相扩大前后径距离，使腭咽前后径变大。因此，为了进一步探讨UPPP联合硬腭截短软腭前移术对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效，2012年1月～2014年1月，我院对31 例 OSAHS 患者行软腭前移术，并对术前、术后的咽腔解剖结构及围手术期并发症、术后 6 个月的随访结果进行观察，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

本组31例OSAHS患者均为2012年1月～2014年1月在我院进行手术治疗患者，31例OSAHS患者中，男27 例，女4例，年龄33～61岁，平均年龄（46.13±7.66）岁；体重指数（BMI）24.61～36.14 kg/m2，平均（25.7±3.16） kg/m2；多导睡眠监测（Polysomnographic，PSG）示 AHI 均高于40次/h，平均（63.78±16.14） 次/h。最低 SaO2 0.13～0.85，平均（0.48±0.13）。入选病例的临床表现主要为响鼾、呼吸暂停、憋醒、白天嗜睡等。上气道测压及CT显示上气道阻塞平面为腭咽平面，专科检查排除鼻腔病变。依据马元达等[3]的排除标准：①鼻咽不狭窄、硬腭不长者；②患有不能行其他常规手术疾病的患者。

1.2 术前上气道测压及CT检查

上气道阻塞定位系统（Apnea Graph，AG200）将阻塞简化分为最低平面在上部（腭后区）阻塞和最低平面在下部（舌后区）阻塞两种，软件智能分析，自动图表报告。瞬间计算出整夜上气道阻塞中最低阻塞平面位于腭后区还是舌后区、腭后区及舌后区的阻塞分布和构成比[2]，本研究选取阻塞平面均为腭后区患者。31例患者入院后常规行术前上气道CT测量软腭后区左右径、软腭后区前后径、悬雍垂区左右径、悬雍垂区前后径。

1.3 手术方法

H-UPPP 术完成后行硬腭缩短软腭前移术[4]：手指触摸于第3磨牙内侧定位腭大孔，先于腭大孔内侧约0.5 cm 作倒U形切口，分离黏骨膜瓣，自延长切口处向前分离至腭大孔后缘，向后分离至腭骨后缘； 以枪式咬骨钳咬除硬腭后端骨质 1.2 cm 左右并以磨钻磨平。软腭前拉，去除多余硬腭黏骨膜瓣后缝合切口。

1.4 疗效评定

按杭州会议[5]标准：AHI<10%为治愈，AHI<20%或降低50%为显效，ESS评分<9%，AHI 降低≥25%为有效，AHI降低<25%为无效。

1.5观察指标

比较所有患者手术前后AHI、SaO2的变化情况；以及进行手术前、后上气道CT测量：软腭后区左右径、软腭后区前后径、悬雍垂区左右径、悬雍垂区前后径。

1.6 统计学方法

应用SPSS17.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）描述，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者术后响鼾及呼吸暂停均较术前改善，夜间睡眠质量提高，白天头昏、 嗜睡等症状消失。6例术后3 d 有鼻腔返流， 后好转；3例术后24 h内出现口咽活动性出血。1例术后2周再发出血。1例术后1周黏骨膜愈合欠佳，无一例出现术后腭瓣坏死、呼吸困难、开放性鼻音。术后腭平面之腭后间隙明显增加，吸气时口咽壁塌陷明显好转。术后6个月 ESS 评分、PSG 检查显示：其中治愈 16 例、显效、有效共11 例、无效4例、有效率为87.1%。术后SaO2平均（0.81±0.24），与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。上气道CT显示上气道腭咽平面间隙较术前扩大，术前及术后6个月检查结果见表 1、2。

3 讨论

从本文结果来看，31例OSAHS患者硬腭截短软腭前移-悬雍垂腭咽成形术后腭咽平面后气道明显扩大，术后6个月有效率为 87.1%，远远超过传统 UPPP 术的50%。其原因之一是传统UPPP及改良UPPP术仅将腭咽平面左右径扩大，而忽略了其前后径。硬腭截短-软腭前移术比单纯硬腭截短术能更有效地扩大腭后间隙前后径； 同时使残留软腭长度相对延长，增加了残余软腭僵硬度。H-UPPP是解决咽部狭窄的有效方法，在治疗轻、中度OSAHS患者手术成功率约为33%～87%。本组31例OSAH患者中术后3例出现口咽出血，1例术后2周再发出血，故术中应止血彻底，术后常规送ICU戴管监测24～48 h。1例术后1周黏骨膜愈合欠佳，术中注意保护黏骨膜瓣血供，尤其是腭大动脉，术后局部填塞加压24 h。本组患者中出现无效4例，究其原因，可能为：OSAHS患者气道狭窄并非单一部位[7]。成人呼吸暂停大多为混合性，外科手术只解决外周阻塞因素，小下颌、舌根肥厚不容易解决。OSAHS 患者存在着脂代谢紊乱，其咽部过多脂肪浸润阻塞气道未得到纠正，手术仅从解剖上解决了气道扩大问题，但局部的神经肌肉因素亦不可忽视[8]。因此，对于中重度 OSAHS 的患者仅靠手术是不能解决全部问题， 必须考虑个体化综合治疗。

综上，我们认为，OSAHS患者行硬腭截短软腭前移- 悬雍垂腭咽成形术能使软腭后气道明显扩大， 腭咽前后径增加，值得临床推广和应用。

[参考文献]

[1] 韩德民，王军，叶京英，等. 腭咽成形术中保留悬雍垂的意义[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志，2010，35：215-218.

[2] 神平，李五一，霍红，等. Apnea Graph在睡眠呼吸暂停诊断和上气道阻塞定位中的初步应用[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：612-618.

[3] 马元达，李桂芝，辛丁，等. 硬腭缩短-悬雍垂腭咽成形术治疗重度 OSAHS[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志，1997，11（7）：309-312.

[4] 吴昊，丁小军，周维镕，等. 硬腭截短软腭前移-悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报，2007，21（4）：297-299.

[5] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会《中华耳鼻咽喉科杂志》编委会. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：403-404.

[6] Hicklin LA，Tostevin P，Dasan S. Retrospective survey of the long term results and patient satisfaction with uvulopalato pharyngoplasty for snoring[J]. J Laryngol Otol，2000， 114：675-678.

[7] 嵇学智，袁霞，孙方清，等. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征100例手术远期疗效分析[J]. 中华现代耳鼻喉杂志，2004，1（1）：54-56.

[8] Busaba NY. Same-stage nasal and palatopharyngeal surgery for obstructive sleep apnea：Is it safe[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2002，126（5）：399-403.

（收稿日期：2014-06-19）

综上，我们认为，OSAHS患者行硬腭截短软腭前移- 悬雍垂腭咽成形术能使软腭后气道明显扩大， 腭咽前后径增加，值得临床推广和应用。

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（收稿日期：2014-06-19）

综上，我们认为，OSAHS患者行硬腭截短软腭前移- 悬雍垂腭咽成形术能使软腭后气道明显扩大， 腭咽前后径增加，值得临床推广和应用。

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（收稿日期：2014-06-19）