阿替普酶与尿激酶在急性肺栓塞溶栓治疗的临床对比观察

胡海英 付志 李耀军

肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征。而急性肺栓塞高危组是一种以血流动力学不稳定为特征的急危重症。有资料显示［1,2］：肺栓塞在美国的临床死亡原因中占第三位, 引起血流动力学不稳定的高危急性肺栓塞患者死亡率达50%左右, 而及时正确的诊断与治疗可使死亡率下降到小于7%。急性肺栓塞高危组患者因存在血流动力学不稳定, 即刻死亡风险较高, 因此治疗以溶栓为主。目前, 常用的溶栓药物有尿激酶、阿替普酶。本研究回顾性分析了56例急性肺栓塞溶栓治疗的患者临床资料, 探讨2种不同溶栓方案的疗效、不良反应及死亡率, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院呼吸科2007年1月～2013年8月住院进行溶栓治疗的56例急性肺栓塞高危患者。尿激酶组27例, 其中男14例, 女13例, 平均年龄(53.0±11.0)岁, 其中有骨折者4例, 有近期有手术史者8例, 糖尿病者4例,高血压者5例, 冠心病伴慢性心房颤动者3例, 恶性肿瘤者3例, 上述病例中伴随有下肢静脉血栓形成者12例。阿替普酶组29例, 男12例, 女17例, 平均年龄(56.0±9.5)岁, 其中有骨折者5例, 近期手术史者10例, 糖尿病者3例, 有高血压者4例, 冠心病伴慢性心房颤动者2例, 长期卧床者2例,恶心肿瘤者3例, 上述病例中伴随有下肢静脉血栓形成者16例。入选患者必须符合下列标准［3］：①有呼吸困难、气促、胸痛、晕厥、咯血等临床症状；②动脉血气存在低氧血症、低碳酸血症；③血浆D-二聚体升高；④CTPA证实段以上肺动脉栓塞；⑤急性肺栓塞高危组［4］:存在休克、低血压,即体循环动脉收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 或较基础值下降幅度≥40 mm Hg,持续15 min以上；超声心动图提示肺动脉高压和或右心功能不全；存在心肌损伤。无溶栓的绝对禁忌证, 如活动性内出血及近期自发性颅内出血。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 一般治疗 监测生命体征, 绝对卧床休息, 保持大便通畅, 给予镇静、止痛、呼吸及循环支持等综合治疗。

1.2.1.2 溶栓治疗 尿激酶组应用尿激酶20000 IU/kg加入生理盐水50 ml中, 用微量泵匀速泵入, 2 h用完。阿替普酶组应用阿替普酶(德国Boehringer Mannheim公司生产)50 mg加入注射用水50 ml中, 用微量泵匀速泵入, 2 h用完。溶栓结束后每4小时监测APTT, 当APTT<80 s时, 开始给予低分子肝素钙86 antiXa IU/kg, Q12 h, 皮下注射, 同时联合华法林(芬兰, 3 mg/片)2.5～3 mg/d重叠治疗, 监测血INR在2～3之间,停用低分子肝素钙。

1.3 溶栓疗效判断标准［4］溶栓后24 h复查CTPA。①治愈：指呼吸困难等症状消失, CTPA显示缺损肺段数完全消失。②显效：指呼吸困难等症状明显减轻, CTPA显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小75%。③好转：指呼吸困难等症状较前减轻, CTPA显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50%。④无效：指呼吸困难等症状无明显变化,CTPA显示缺损肺段数无明显变化。⑤恶化：呼吸困难等症状加重, CTPA显示缺损肺段数较前增加。⑥死亡。溶栓有效率=治愈率+显效率+好转率。

1.4 溶栓后出血的评价 轻度出血：皮肤、黏膜、肉眼及显微镜下血尿、血痰或小量咳血、呕血等。严重出血：如大量咯血或消化道大出血, 腹膜后出血及颅内、脊髓、纵隔内或心包出血等。

1.5 溶栓后死亡率的评价 统计两组患者的死亡率, 分析死亡原因。

1.6 统计学方法 采用SPSS10.0进行统计学处理, 溶栓前后数据计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料采取χ2检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者溶栓前一般资料的对比 两组患者在溶栓前的年龄结构、溶栓前血压变化(SBP)、肺动脉压(PAP)(超声心动图评估)、动脉血氧分压(PaO2)、合并下肢静脉血栓等比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者溶栓治疗前一般资料的对比(±s)

表1 两组患者溶栓治疗前一般资料的对比(±s)

注：与尿激酶组比较, aP>0.05

比对项目 尿激酶组(n=27) 阿替普酶组(n=29)年龄(岁) 53±11 56±9.5a性别(男/女) 14/13 12/17a溶栓前SBP(mm Hg)98.2±10.5 100±7.4a溶栓前PAP(mm Hg)66.3±5.7 65.5±4.6a溶栓前PaO2(mm Hg)63.6±14.9 65.4±14.4a合并下肢静脉血栓 12 16a

2.2 溶栓疗效的评估

2.2.1 溶栓治疗前后24 h两组患者的临床症状改善情况对比 阿替普酶组临床症状改善较尿激酶组明显, 两组改善率差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者溶栓治疗前后临床症状改善率的对比(n, %)

2.2.2 溶栓治疗前后两组CTPA对比, 评估溶栓有效率、出血率、死亡率 尿激酶组的溶栓有效率为85.2%, 阿替普酶组溶栓有效率为93.1%, 两组间差异有统计学意义(P<0.05)。两组间出血率及死亡率对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者溶栓治疗前后CTPA、出血率、死亡率的评估对比(n, %)

2.3 溶栓治疗不良反应的比较 两组溶栓后出血发生率无统计学意义, 轻度出血为牙龈出血、咯少量血性痰、抽血部位出现血肿、阴道出血(女性患者)等症状。尿激酶组发生出血3例, 其中轻度出血2例, 未给予处理, 可自行缓解。重度出血1例, 为消化道大出血, 给予应用质子泵抑制剂治疗后好转。阿替普酶组发生出血4例, 其中轻度出血3例,重度出血1例, 为颅内出血。

2.4 溶栓治疗死亡率的比较 尿激酶组死亡1例, 为溶栓过程中发生心脏骤停导致猝死, 死亡率为3.7%。阿替普酶组死亡1例, 为颅内出血, 压迫呼吸中枢, 发生在溶栓治疗后8小时左右。两组死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

急性肺栓塞高危组患者因在短时间内栓子阻塞肺动脉及其主要分支, 导致肺循环阻力急剧增高, 形成肺动脉高压,右心室后负荷增加, 右心室扩大, 出现右心室功能不全。同时, 因回心血量减少, 心输出量的下降, 导致迅速出现体循环的低血压或休克。因通气/血流比例失衡、右向左分流、肺泡表面活性物质减少等多种因素导致呼吸功能衰竭, 随时会危机患者生命, 是临床中的一种急危重症, 病死率较高。因CTPA是确诊急性肺栓塞的首选方法［5］, 因此临床一旦怀疑存在急性肺栓塞, 需尽快完善CTPA, 确诊后尽快溶栓治疗,使肺动脉再通, 降低肺动脉压力, 纠正右心衰竭, 改善通气/血流比例失衡, 改善呼吸及循环功能, 挽救患者生命。目前,临床上常用的溶栓药物为尿激酶及阿替普酶。尿激酶是从人的新鲜尿液中提取的一种能激活纤维蛋白溶酶原的酶, 直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统, 能催化裂解纤溶酶原转化为纤溶酶, 能降低纤维蛋白凝块及降解血液循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等, 从而发挥溶栓作用。阿替普酶, 为组织纤溶酶原激活剂, 可通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合, 并激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶, 对纤维蛋白比尿激酶更有特异性。从本文结果显示, 阿替普酶组溶栓后在临床症状改善率上明显优于尿激酶组, 溶栓无效率低于尿激酶组。溶栓后复查CTPA, 提示阿替普酶组溶栓后肺动脉再通的比例较尿激酶组高, 溶栓有效率高。两组在出血的不良反应发生率及死亡率上无显著统计学差异,其中大部分为轻度出血, 无需特殊处理。阿替普酶组出现1例颅内出血, 最终死亡, 提示一旦出现重要脏器出血, 死亡率仍很高。尿激酶组1例死于心脏骤停, 考虑可能原因为再灌注性心律失常所致。

综上所述, 鉴于两组在不良反应及死亡率上无显著差异,而在临床疗效上, 阿替普酶组更优于尿激酶组。提示, 在急性肺栓塞溶栓治疗中, 推荐首选rt-PA方案。这一结果与2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识建议相符合［5］。

［1］Valdes M, Araujo P, de Andres C, et al.Intraosseous administration of thrombolysis in out-of-hospital massive pulmonary thromboembolism: Emerg Med J.2010 Aug;27(8):641-4.doi:10.1136/emj.2009.086223.Epub 2010 Jun 3.

［2］蔡柏蔷, 李龙芸.协和呼吸病学.第2版.北京：中国协和医科大学出版社, 2011:1315-1365.

［3］国家“十五”公关“肺栓塞规范化诊治方法的研究”课题组.超声心动图检测右心功能指标对急性肺栓塞不同治疗方法的评价.中国循环杂志, 2007,22(1):41-44.

［4］中华医学会心血管病学分会肺血管病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识.中华内科杂志, 2010,49(1):74-81.

［5］王丽, 李维琼, 王正中, 等.急性肺栓塞292例临床分析.中华实用诊断与治疗杂志, 2013,27(1):89-90.