降压消肿慎服利尿剂

陆基宗

水肿、消肿与利尿剂

人体组织间隙有过量的体液集聚时，器官、组织发生肿胀，皮肤发亮，即称为水肿，可分为全身性水肿和局限性水肿两种。利尿剂直接作用于肾脏，可使体内组织间液以尿液形式（内含电解质）排出，尿量增加，从而起到消除水肿的作用。

利尿剂（主要是噻嗪类利尿剂）是防治高血压病的“基础降压药”，常与钙拮抗剂和β-受体阻滞剂或普利类等联用于轻中度高血压病的治疗中，效果较佳。利尿剂与其它药联合应用，一可增加疗效，二可减少毒副作用，堪称药理学上“联合用药”的典范！

糖尿病并高血压者，须慎用利尿剂

利尿剂对糖尿病的不良影响主要有以下几点：

1.利尿剂可直接抑制胰岛素的分泌，促使人体的组织细胞产生“胰岛素抵抗”，而胰岛素是人体惟一的降糖激素，它被抑制或产生抵抗时就不能有效地降糖，从而引起血糖升高，加重糖尿病病情。

2. 排钾利尿剂（如氢氯噻嗪、氯噻酮等）可使患者的血钾浓度降低，而低血钾可干扰葡萄糖向细胞内的转运，导致血糖升高。

3. 长期使用利尿剂，特别是“排钾”的噻嗪类（如双克），在血钾水平下降的基础上，还可引起体内“脂肪动员”，进而抑制糖向细胞内的转运，减少肝糖原合成，造成糖的去路不畅，从而升高血糖、血脂。

4.利尿剂所产生的“胰岛素抵抗”，还可能引起血脂（包括胆固醇和甘油三酯等）增高，诱发动脉粥样硬化与冠心病，使病情恶化。

糖尿病并发高血压患者服用噻嗪类利尿剂，虽然能取得不错的降压效果，但因利尿剂会使“糖耐量降低”，进而使血糖增高，促使糖耐量慢性恶化和加重糖尿病病情，且可致高血脂的发生，如此“三高症”极易诱发糖尿病心脏病（糖心病）。故明确诊断为高血压与糖尿病并存时，应权衡利弊，慎用利尿剂降压！如病情必须应用利尿剂，应选用寿比山（吲达帕胺）。寿比山为新的强效、长效降压药，其主要作用是扩张外周动脉血管，对老年人及单纯收缩期高血压尤为适宜。本药副作用不多，常规用量不影响血糖和血脂代谢，尤适于伴有糖尿病、肾衰和高血脂的高血压者。

多种疾病经利尿剂治疗反而无效

老年高血压者大多有并发症，如心脏病、肾脏病和肝病等，易伴发水肿。社会上不少老年人随意滥用各种利尿剂来消肿，而不大知晓利尿剂的禁忌证及副作用，必将引发各种危险！如肝硬化腹水的病理基础是低蛋白血症和门静脉高压，若不改善肝功能，针对病因治疗，单纯使用利尿剂不但无效，而且加大毒副作用；痛风病人使用利尿剂后会抑制尿酸的排泄，可加重病情（高尿酸痛风）；脚气病引起水肿的原因是缺乏维生素B1，单用利尿剂治疗无效。

降低利尿剂副作用之用药建议

1. 最新医药研究表明：利尿剂对糖尿病合并高血压的多种负面影响，即便在“小剂量”时也不可忽视，因这类慢性病用药是终身的，久用必有毒副作用。近年医学界已将利尿剂列为糖尿病合并高血压患者的“相对禁忌证”，即这类患者慎用利尿剂类降压药（特别是噻嗪类，如双克），而应首选钙拮抗剂（地平类）与血管紧张素转化霉抑制剂（普利类）降压药，并联合应用。

2. 特别告诫：慎用复方中药降压药。多种复方降压制剂（复方降压片、复方罗布麻片和珍菊降压片，及北京0号等）中含有利尿药（大多为双克），有时不易为病人觉察，且该类药价格低廉，深受欢迎，导致利尿剂的“重复用药”，长此以往必将发生上述的毒副作用，应予警惕！

3. 利尿剂的副作用也不容忽视。安体舒通、氨苯蝶啶等保钾利尿剂可引起高血钾，出现乏力，呼吸困难甚至心跳骤停等。利尿酸、速尿、双克等排钾利尿剂可引起水电解质紊乱、低钾，出现恶心呕吐、头晕、腹泻和低血压等；与洋地黄类药物合用可发生中毒；剂量过大时可致急性听力下降甚至耳聋；对于肝病患者，双克还有诱发肝昏迷的危险。总之，体弱多病的老年人要慎用各种利尿剂，即便病情确需使用，也应在医生药师的指导下合理应用，切忌滥用、久用。

4. 临床上患有心衰的高血压者，大多伴有严重的水肿，常用利尿剂作为降压药。这类心衰者大多要用强心药（如地高辛、西地兰等）。

【药师提醒】

1.在服用强心药时，一定要同时补充钾（可服用价廉的氯化钾合剂），因为使用强心利尿药可使人体由尿中“排钾”。正常血清钾离子浓度为3.5～4.5mEq/L，因利尿剂而致的低钾可致严重的心律失常，表现为恶心呕吐、头晕乏力、黄疸等洋地黄中毒症状，严重者可致猝死。

2.注意禁用钙剂，以免加重“洋地黄中毒”，特别是因骨质疏松而每日补钙的中老年人，连牛奶也要少用。因此，在使用强心利尿剂期间，应监测血清电解质，防止血钾过低造成严重后果。

【小链接】

痛风患者：尿酸可与噻嗪类利尿剂（如双克等）在肾小管水平的分泌上形成“竞争”，即利尿剂干扰尿酸的正常分泌和排泄，易致高尿酸血症，加重痛风发作，因此，合并痛风的高血压患者禁忌服用利尿剂。

编辑/易可endprint