我国新型农村合作医疗保障水平测量和适宜度研究

周绿林，蒋 欣，詹长春

（江苏大学 管理学院，江苏 镇江 212013）

一、引 言

新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障水平问题是医疗保障理论与实践中的重要问题。

近年来国外学者的研究主要集中在保障水平的影响因素和适宜度测量两方面。①保障水平的影响因素方面。C.Fernandez等（2006）[1]提出影响卫生保健服务水平的因素包括病人自身健康状况、患病者的发病率、病人的药物使用情况、心理健康、生活习惯、得到的社会支持和患病人口分布情况。Moreno等（2013）[2]提出影响公共医疗保健的因素有患病人口状况、居民健康状况、易导致死亡的重大疾病、健康开支等。②测量适宜度方面。Wang等（2011）[3]提出在某一领域中适宜性评价发挥着重要的作用，这取决于选择合适的适宜性评价方法和客观影响下的适宜性评价结果。

我国的学者们则从不同的角度对新农合保障水平方面的研究进行了探索，研究成果主要集中在以下三个方面：①完善新农合制度的研究。马祎等（2012）[4]提出新型农村合作医疗制度与农村医疗救助制度的有效衔接可以提高农村贫困人群医疗保障水平并改善其健康状况。陈小军和李芳凡（2012）[5]认为现行的以“大病统筹”为主要任务的农村合作医疗制度的基本目标已经达到，为了能够更好地解决体制上的深层次原因，现阶段宜建立农村大病医疗保险加小病合作医疗的体系，向未来的城乡一体化医疗保险制度过渡。②新农合筹资机制研究。周绿林等（2012）[6]提出“三定”筹资模式成本一般、筹资效率较高、农民支持力度较强、基金安全性较高、筹资满意度较高，整体上最具推广价值。③新农合补偿制度研究。王小龙和兰永生（2011）[7]认为应加大中央政府对新农合财政补助的支出责任以及适度增加省级政府对新农合的财政补助分担比例。焦克源等（2011）[8]提出为走出新农合二次补偿在制度方面的困境，应采取明确二次补偿的制度定位、科学制定补偿方案和合理使用二次补偿制度等措施。

综上所述，国外学者的研究主要集中在保障水平的影响因素和适宜度测量方面，但鲜少有涉及具体测量方法的研究；国内学者的研究主要集中在完善新农合制度、筹资机制和补偿制度等方面，而对保障水平及适宜度方面的研究甚少。本文将构建测量模型，利用该模型对保障水平进行测定，计算出保障水平的实际值。同时计算保障水平的上限值与下限值，以判断是否适宜。在此基础上提出提高新农合适宜保障水平的建议。

二、新型农村合作医疗保障水平测量模型确定

从质与量统一上看，医疗保障水平并非越高越好，医疗保障费用支出要与生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，超越于国民经济增长的医疗保障水平，即便很高，也是不可取的。保障水平从量上讲，有高低之分，衡量方法是该地区医疗保障支出总额占该地区国内生产总值的百分比；从质上讲，有适宜、不适宜之分，测定标准是该地区医疗保障支出总额与该地区生产力发展水平以及各方面的承受力是否相适应[9]。

本文依据社会保障水平测量的相关理论和方法[10]，结合医疗保障特点，提出测定新农合保障水平的数理模型如下：

式中，F代表新农合保障水平，Fa代表新农合基金支出总额，G代表该地区的农村国内生产总值，W代表农民人均纯收入，Q代表新农合基金支出总额占农民收入总额的比重系数，H代表农民收入总额占农村国内生产总值的比重，又称劳动生产要素投入分配比重系数。

三、我国新型农村合作医疗保障水平的测定

本文运用新型农村合作医疗保障水平测量模型对2012年我国新农合保障水平进行测定。式（1）中，G为2012年我国农村国内生产总值，G=187 457.87亿元；Fa为新农合基金支出总额，由2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报可知，2012年我国新农合基金支出2 408亿元，Fa=2 408.0亿元。

将以上数值代入式（1），得：F=Fa/G=2 408/187 457.87=1.28%。由此，可以计算出2012年我国新农合保障水平的实际值为1.28%。

四、新农合适宜度分析

（一）新农合保障水平上限值分析

医疗保障水平的上限值一般是按人口老龄化高峰时来确定Q的上限，因为医疗保障支出比重绝大部分用于老年人身上，这是由生理因素决定的。根据国内外经验和保障法规，此条件下的医疗保障支出总额占收入总额的10%～12%，此数值用于新农合保障水平的研究上亦适用，这里即指新农合保障基金支出总额占农民收入总额的10%～12%，所以Q的上限值取12%。

根据“柯布－道格拉斯总量生产函数”原理，把劳动生产要素投入分配比重系数确定为75%，结合国内外研究和我国经济水平发展的实际情况，将式（1）中的H值即农民收入总额占农村国内生产总值的比重定为75%，这样既符合“柯布－道格拉斯总量生产函数”原理，也符合我国医疗保障的实际情况。

将Q值和H值代入式（1）得：F上=Q上×H上=0.12×0.75=0.09=9%，即我国新农合保障水平的上限值为9%。

（二）新农合保障水平下限值分析

我国新农合保障水平的下限值由我国经济发展水平和医疗保障水平条件而定。根据社会保障水平测量的相关理论与方法可知，医疗保障水平下限值的计算等于社会保障各分项的支出比重之和乘以医疗保障在整个社会保障支出中的比重，再乘以劳动生产要素投入分配比重系数（H），即可得出我国医疗保障水平的下限值。继而由我国医疗保障水平的下限值，再根据城镇与农村国内生产总值的比例，我们可以推算出我国新农合保障水平的下限值。

1.医疗保障水平下限值的计算

由2012年中国国民经济和社会发展统计公报可知，截止2012年末我国总人口135 404万人，65岁及以上人口为12 714万人，占全国总人口的比重为9.4%，即养老保障与医疗保障支出的比重不应低于9.4%；查阅相关文献可知，失业保障支出比重系数一般在1%～1.5%左右，其下限值选1%较为适宜；工伤和生育保障支出比重系数一般在0.016%～1.5%左右，其下限值选0.016%适宜。

由2012年度人力资源和社会保障事业发展统计公报可知，2012年五项社会保险基金支出总额为22 182亿元，其中，养老保障基金支出总额15 562亿元，占整个社会保障支出的比重为70%；医疗保障基金支出总额5 544亿元，占整个社会保障支出的比重为25%；失业保障基金支出总额451亿元，占整个社会保障支出的比重为2%；工伤保障基金支出总额406亿元，占整个社会保障支出的比重约为2%；生育保障基金支出总额为219亿元，占整个社会保障支出的比重为1%。如表1所示。

表1 2012年社会保障各分项支出的比重

由表1中的数据可以计算出，我国医疗保障水平的下限值：F*下=0.75(0.094+0.01+0.000 16)0.25=0.019 5=1.95%

2.新农合保障水平下限值的确定

由于农村经济发展的总体水平低于城镇，我国新农合保障水平的下限值将根据农村和城镇各自国内生产总值的数量在医疗保障水平下限值的基础上加以调整。由2012中国统计年鉴可知，2012年我国国内生产总值为472 881.6亿元，而根据以往数据和查阅相关文献可知，该年我国农村国内生产总值约为187 457.87亿元，占全国GDP的比重达到40%。因此，在我国医疗保障水平下限值为1.95%的基础上，根据我国农村与城镇国内生产总值的比例，可以推算出我国城镇医疗保障水平的下限值应为1.99%，农村医疗保障水平的下限值为1.91%。由于截至2012年底，我国新农合参合率为98.3%，所以可以将我国农村医疗保障水平视为我国新农合保障水平，由此可推断，我国新农合保障水平的下限值，即F下为1.91%。

（三）讨论

通过以上计算我们已知F上=9%，F下=1.91%，F=1.28%，1.28%＜1.91%，则F＜F下，即我国新农合保障水平的实际值小于下限值。这一结论意味着新农合保障水平与现有经济发展水平、社会保障水平还不能完全适应。

为了进一步证明以上结论，我们利用反推法[11]，已知我国新农合保障水平的上限值F上与下限值F下以及我国农村国内生产总值G，将这些数值代入由式（1）转换而成的公式：F=Fa/G转→换成Fa=F×G，得到：

我们计算出我国新农合基金支出总额的上限值应为16 871.21亿元，下限值应为3 580.45亿元，而根据2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报可知，该年我国新农合基金支出总额的实际发生值为2 408亿元，2 408亿元＜3 580.45亿元，远远小于其基金支出总额的下限值。因此，利用反推法得出的结果，与我国新农合保障水平的实际值小于下限值这一结论相一致。

五、提高新农合适宜保障水平的建议

（一）加大政府和农村集体经济组织的补助资金，提高新农合筹资水平

《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中提出，农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡(镇)、村集体要给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。F=Fa/G，假设在农村生产总值不变的条件下，新农合基金支出总额Fa值越大时，新农合保障水平F值越大；反之，则保障水平F值越小。由此，应尽量减少参合农民个人缴费金额、加大政府财政补助资金和农村集体经济组织扶持资金、建立基于农民人均纯收入的筹资增长机制，详见拙作《江苏省新型农村合作医疗筹资增长机制的构建》[12]。

（二）合理设定补偿比例，完善新农合补偿机制

由上述分析可知，我们可以按照“以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余”的原则，充分考虑基金总量、医疗需求增长和医疗服务能力等因素，合理设定新农合补偿比例，减小参合农民个人缴费的经济负担，在经济条件允许的范围内适当地调整补偿比例，完善补偿机制，以达到增加新农合基金支出总额的目的，从而提高新农合医疗保障水平。

（三）完善二次补偿方案，提高新农合保障水平

从提高新农合基金支出总额Fa值的角度来看，我们还可以通过新农合二次补偿来提高参合农民的医疗保障水平。我们可以在合理制定二次补偿方案的基础上对其方案再进行合理完善，通常可以根据二次补偿可用资金量，确定二次补偿办法，把防止基金透支作为制定二次补偿办法的基本原则，综合考虑是否设置二次补偿起付线，但不宜设置过高，二次补偿可不另设封顶线，累计补偿金额原则上不超过当地新农合统筹补偿方案确定的封顶线，以此完善补偿机制，提高参合农民的医疗保障水平[13]。

（四）调整新农合药物报销目录，有效控制医疗支出费用

在假设农村生产总值不变的情况下，新农合基金支出总额Fa越大，其保障水平就越大，那么我们可以通过减小参合农民个人缴费金额或者促使政府加大财政补助资金来减小参合农民的个人经济负担或增加总额Fa。为此，我们可以调整新农合药物报销目录，使其与我国各地农村经济社会发展水平、新农合筹资水平、农民健康需求等相适应，并以国家基本药物目录为基础，结合实际情况，确定合适的药物报销目录，减小参合农民个人缴费金额，降低医疗费用，有效控制参合农民医疗支出的总费用，达到提高新农合保障水平的目标。

[1]Fernandez Olanoa C，Hidalgo J D，Cerda Daz R,et al.Factors associated with health care utilization by the elderly in a public health care system[J].Health policy，2006，75（2）：131-139.

[2]Blanco Moreno A，Urbanos Garrido Rosa M，Thuissard Vasallo I J.Public healthcare expenditure in Spain:Measuring the impact of driving factors[J].Health Policy，2013，111（1）：34-42.

[3]Wang S D，Liu C H，Zhang H B.Suitability evaluation for land reclamation in mining area:A case study of Gaoqiao bauxite mine[J].Trans Nonferrous Met China，2011，21（53）：506-515.

[4]马祎,刘国祥，张清华，等.新型农村合作医疗与医疗救助制度的有效衔接研究[J].中国卫生经济，2012（7）：25-27.

[5]陈小军，李芳凡.从“新农合”到“农村医保”加“合作医疗”——建立城乡一体化医疗保险制度的设想[J].农业经济，2012（10）：95-97.

[6]周绿林，胡锡坚，孙翠.新农合筹资模式差异性实证研究——以江苏省为例[J].中国卫生事业管理，2012（1）：43-46.

[7]王小龙，兰永生.新型农村合作医疗:政策性补偿支出与基层政府财政负担[J].经济学家，2011（6）：63-71.

[8]焦克源，侯春燕，李魁.公平与效率视角下新农合二次补偿制度的困境与出路——基于甘肃省的调查研究[J].人口与发展，2011（5）：8-13.

[9]Yardima M S，Cilingiroglua N，Yardimb N.Catastrophic health expenditure and impoverishmentin Turkey[J].Health Policy，2010（1）：26-33.

[10]穆怀中.社会保障适度水平研究[J].经济研究，1997（2）：56-63.

[11]黄凯阳.新型农村合作医疗保险的适度性水平研究——以广州市白云区为例[J].人口与经济，2008（4）：205-206.

[12]周绿林，陈小芳，詹长春，等.江苏省新型农村合作医疗筹资增长机制的构建[J].中国卫生经济，2011，30（6）：27-29.

[13]孙翎.中国社会医疗保险制度整合的研究综述[J].华东经济管理，2013，27（2）：33-37.