经支气管镜介入冷冻术治疗支气管结核临床疗效研究

桑卫东 余夏发

支气管结核是指发生在气管支气管黏膜、黏膜下层、外膜的结核性病变，既往称为支气管内膜结核，是一种十分特殊的结核临床类型[1-3]。该病传染性极强，可导致支气管局部出现肉芽组织增生、干酪性坏死等，引起管腔发生狭窄。常规的单纯全身治疗费时较长，通常无法彻底治愈，且由于治疗时间长，常可导致支气管出现病变，进而引发如气道狭窄、肺阻塞、肺不张等现象[4]。本文旨在研究分析经支气管镜介入的冷冻术对支气管结核的临床疗效及应用价值，选取本院确诊收治的100例支气管结核患者，对其实施经支气管镜介入的冷冻术治疗，并配合全身性的综合抗结核治疗及雾化治疗，取得较为满意的效果，现将总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年4月-2014年4月确诊收治入院的100例支气管结核患者，男42例，女58例；年龄17~72岁，平均（29.4±5.4）岁；全部100例患者均出现不同程度的咳嗽、咯痰以及呼吸困难等临床症状；除1例患者为颈部淋巴结结核、且肺部无显著病变判断为单纯支气管结核外，其余99例患者肺部均出现不同程度的结核病变，且共60例患者合并阻塞性肺炎或肺不张等症状；上述患者均经X线胸片，CT、病理活检及痰细菌学确诊为结核；支气管病变通常为多部位受累，主要为气管、左右主支气管、各叶亚支气管等，其中以左支气管、右主支气管、右中叶及左下叶病变为主；病变类型主要有溃疡坏死型、肉芽增殖型支气管及二者混合型。

1.2 器械和材料 支气管镜：PENTAX EB1830型电子支气管镜；使用由德国生产制造的CA冷冻治疗仪及可弯曲冷冻探头，直径1.9 mm，长度约为90 cm，探针末端长度约5 mm；冷冻气源使用浓度为99.99%的二氧化碳。

1.3 治疗方法 于治疗前由责任医生重新观察患者胸部X摄片及胸部CT，并检查心电图、血气分析、出凝血时间等，通过检查上述指标预先评估患者是否耐受冷冻治疗并进行风险预测。患者于实施手术治疗前4 h禁食、禁水。于术前30 min对患者进行肌肉注射阿托品0.5 mg，并使用2%利多卡因进行黏膜表面麻醉处理，插入气管镜后，再次注射使用2%利多因5~20 mL使咽喉气管及支气管能够麻醉，与常规支气管镜检查术一致。具体操作步骤：经鼻腔或口腔插入支气管镜，使用支气管镜进行整体检查并确定其具体病变部位，使用活检钳清理支气管病灶表面的物质及坏死组织，以便可使冷冻探头充分与病灶进行互相接触。使用时需保持冷冻探头的金属末端需原理支气管镜远端，探头顶端可垂直作用或切线方向作用于病灶内部从而达到最大范围的冷冻治疗效果。踏动踏板，启动探头90 s，温度保持在-70~50 ℃的范围内，使组织发白进而脱水，松开踏板后使其融化，融化时间约为60 s，上述过程称之为冷冻融，完整的冷冻融循环时间约为3 min，每个点需重复冷冻融2~3次。若病灶较大，则可设置多处冷冻点，直至完全冷冻方可停止。冷冻融完成后，若患者腔内病变阻塞情况较重，则将探针顶端垂直插入，踏动踏板冷冻约，一同将冷冻探头与气管镜拔除体外，在拔出的同时可将患者管腔内部分肉芽组织一同拔出，上述过程称之为冷冻切除。可反复并多次实施冷冻切除，直至肉芽组织量显著减少后可再次实施冷冻融。实施冷冻术后1周，通过支气管镜进行复查。评估冷冻治疗效果，并可同时处理管腔内冷冻后残留的坏死组织。根据患者自身状况，可再次实施冷冻术，于1周后再次评估治疗效果，每例患者共治疗4~l2次，平均（5±3）次/例，治疗时间约为6周[5]。

1.4 评价标准 （1）显效：患者咳嗽、咳痰及呼吸困难等症状完全消失，通过支气管镜检查，病变已全部吸收或吸收面积超过2/3、支气管黏膜保持光滑，管腔无阻塞或狭窄保持通畅，经影像学检查。阻塞性肺炎及肺不张症状消失或肺部病变吸收面积超过1/2。（2）有效：患者咳嗽、咯痰及呼吸困难等症状有明显改变，通过支气管镜检查病变已吸收好转但吸收面积不超过2/3，管腔可发现瘢痕，但仍保持通畅，经影像学检查，肺部各类病变有吸收但吸收面积不超过1/2。（3）无效：患者咳嗽、咯痰及呼吸困难等症状无任何变化，通过支气管镜检查病变无任何该病，经影像学检查，肺部病变未吸收[6]。

1.5 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料比较用 字2检验，计量资料比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 100例支气管结核患者在实施常规抗结核治疗及雾化治疗的同时，配合使用经支气管镜介入的冷冻治疗，每例患者平均治疗4~10次，治疗时间约为6周，平均治疗（5±3）次/例。经治疗后，全部100例患者中共70例患者显效，显效率为70.0%，共30例患者有效，有效率为30.0%，无效0例，治疗总有效率为100%。部分有效患者因病变范围较广，经支气管镜介入的冷冻治疗后，瘢痕挛缩造成管腔出现狭窄，但管腔内病灶大部分均已消失，对其呼吸功能未产生影响。

2.2 不良反应 全部100例患者均可充分耐受，仅少数患者出现氧饱和度降低现象，停止操作后给予其吸氧治疗，经2~3 min后症状完全缓解。本次全部患者在治疗中除极少数患者有少量出血外，治疗过程中均无严重不良反应者，且无患者出现气管壁穿孔、气胸或大出血等并发症状，无一例患者出现结核病灶播散并发症。

3 讨论

近几年，该病的患病人数显著上升，支气管结核造成的管腔狭窄已经逐渐成为临床上较为棘手的问题。目前在临床上较难彻底治愈支气管结核，导致患者预后状况不理想，对肺功能产生了一定的损害，且对患者的日常生活也产生了一定的不良影响[7-10]。

冷冻术治疗机制主要内容为：（1）物理：主要为通过低温冷冻使病变组织发生冰晶现象，冰晶可使细胞内机能出现紊乱、脱水，直至崩解死亡。（2）化学：冷冻可改变酸碱度，使细胞蛋白及酶系统出现改变，从而破坏代谢功能直至死亡。（3）血管：微小血管内由于出现冰晶而发生阻塞现象，导致血压流速减慢，细胞发生凝集破坏管壁直至局部组织出现坏死现象。（4）机体免疫：据相关临床研究表明冷冻治疗可提高免疫细胞含量，增加IL-2R表达，显著改善患者机体免疫功能[11-14]。

本次研究结果显示，100例支气管结核患者接受冷冻术治疗大约6周、每例患者平均（5±3）次。经治疗，全部患者咳嗽、咯痰及呼吸困难等症状显著改善，且绝大部分患者支气管腔内病变均已全部吸收，黏膜表明保持光滑，气管腔基本无阻塞。经影像学检查，原先阻塞性肺炎等肺部病变均显著好转，共显效70例，有效30例，治疗总有效率为100%，且无严重不良反应者。随着可弯曲支气管镜及其他相关技术的研究发展，支气管镜介入的腔内治疗技术越来越多的使用在治疗支气管结核上。抗结核+雾化治疗加上支气管镜下的介入治疗，不但可有效提高治疗效果，降低手术并发症及不良反应后，还可最大限度地保障肺功能，提高患者生存质量。对于炎症浸润型的支气管病变，无需过多使用腔内介入治疗，因为黏膜出现充血，但管腔未变形或阻塞，通过全身性的抗结核治疗及雾化治疗即可达良好效果。而溃疡坏死型及肉芽增殖型管腔内病变处的气管黏膜通常已坏死，局部黏膜组织可出现充血、水肿，溃疡表面可发现干酪样坏死组织或分泌物，易造成远端肺不张[15-16]。通过支气管镜介入治疗可有效治疗上述两种症状管腔内的阻塞物及干酪样坏死物，使用冷冻治疗尤其有效。

经支气管镜介入冷冻术对支气管结核患者具有显著的疗效，可明显改善咳嗽、呼吸困难等症状，促进支气管等病变部位吸收改善，并可有效缓解因气管病变而造成的肺部异常症状，显著提升抗结核疗效，值得临床上广泛使用。

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