加速康复外科在后腹腔镜肾上腺切除术中的应用

唐朝朋，徐振宇，高建平，张征宇，易晓明，董 杰，位志峰，徐 锋，周文泉

0 引 言

加速康复外科(fast track surgery，FTS)是通过减少或减轻患者对外科手术所产生的应激反应，来缩短术后康复进程的总体外科手术处理方案［1］。目前其在腹部外科运用较为成熟，但在泌尿外科的应用国内外文献报道较少［2-3］，本研究将FTS运用于泌尿外科后腹腔镜肾上腺切除术，以评估其对患者术后康复的影响，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我科2012年1-11月共80例肾上腺肿瘤患者按分层抽样法分成FTS组和对照组，每组40例，对照组男18例，女22例，年龄(48.8±13.6)岁，肿瘤直径(2.42 ±1.23)cm;FTS 组男18 例，女22例，年龄(48.9 ±13.1)岁，肿瘤直径(2.44 ±1.38)cm，患者基本资料均衡。所有患者均择期行后腹腔镜肾上腺切除术。入选标准:无严重器官功能障碍;无腰腹部手术史;肿瘤直径≤8 cm;无活动性消化道溃疡或胃肠道出血;无肾功能不全等。排除标准:有严重器官功能障碍;既往有腰腹部手术史;有完全性肠梗阻;需要联合切除其他器官;不同意参加此治疗方案。术前诊断为醛固酮增多症患者给予螺内酯、补钾治疗，待患者血钾正常后行手术治疗;诊断为嗜铬细胞瘤患者，给予酚苄明治疗至少2周待血压正常后收住入院，术前3 d给予扩容治疗;皮质醇增多症患者术前补充皮质激素，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。本研究征得医院伦理委员会批准，患者或其家属签署知情同意书。

1.2 围手术期处理方法

1.2.1 术前 ①对照组:术前给予M胆碱受体阻断药;术前行机械性肠道准备;术前禁食12h、禁水4 h。②FTS组:患者睡前口服10%葡萄糖500 mL，晨起6:00口服10%葡萄糖500 mL，接台手术按照术前禁食6 h，禁水2 h。

1.2.2 术中 ①对照组:手术当天按经验给予输液，补液量＞3000 mL;采用较粗引流管(F28);采用丝线缝合切口，需拆线。②FTS组:手术当天控制输液量，补液量＜40 mL/kg;使用较细引流管(F12);皮肤切口使用皮内缝合。

1.2.3 术后 ①对照组:术后不常规镇痛，必要时肌注帕瑞昔布;通气后方可饮水，逐步过渡至正常饮食;引流液≤10 mL/d时拔除引流管，患者要求下床活动时拔除导尿管;患者自己安排下床活动;术后静脉补液4～5d，补液量约2500 mL/d。②FTS组:分别于手术结束时、术后12 h、术后24 h给予患者帕瑞昔布肌注(辉瑞制药)镇痛;麻醉清醒后即可根据患者愿望给予适当饮水或少量半流饮食，术后第1天恢复正常饮食;术后第1天拔除导尿管及引流管;鼓励患者早期下床活动;术后静脉补液1～2d，1000mL/d。

1.3 麻醉与手术方法 2组均采用气管插管静脉复合麻醉，麻醉成功后取健侧卧位，常规采用3个通道建立腹膜后间隙，观察后腹腔重要解剖标志腰大肌，清理腹膜后脂肪到肾筋膜，从肾门向上纵向切开肾筋膜到膈穹窿，以肾动脉为标志，游离并结扎肾上腺下方和肾动脉之间的梳妆血管，左侧在肾蒂内上方(右侧在肾上腺内侧)分离出肾上腺中央静脉并离断，再游离肾上腺后面、肾面及腹膜面，仔细结扎遇到的血管，完全游离肾上腺并取出，后腹腔置硅胶管引流，逐层缝合关闭切口。

1.4 疼痛检测方法 疼痛评价采用直观模拟量表(visual analog scale，VAS)，0表示“无痛”，10表示“最痛”，记录疼痛强度评分值。

1.5 总体状态评估 术前1d、术后1d、术后2d，由专职医师以李克特量表［4］形式来评估患者的总体状态(0代表最差，10代表最好)。

1.6 观察指标 手术时间、术中出血量、术中并发症，通气时间、开始进食时间、胃肠道并发症、术后首次下床活动时间、术后导尿管及引流管留置时间、术后住院时间，治疗费用等，术后2、12、24 h评估患者伤口静息和咳嗽状态疼痛情况，并评估患者术前1 d、术后1 d、术后2 d的整体状态。

1.7 出院标准及随访 出院标准:患者活动时无疼痛感觉，无发热，恢复进食固体食物后无腹痛、腹胀等，无需静脉补液，可自由活动;随访:于患者出院后第7天、第30天以电话方式对患者进行随访。

1.8 统计学分析 应用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，2组均数比较用t检验，率的比较采取χ2检验，重复测量资料采用方差分析，等级资料用秩和检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术时间及出血量比较 手术均由同一术者完成，均采用经腹膜后入路行腹腔镜肾上腺切除术，2组手术均获成功，无中转开放手术。对照组手术时间19 ～55 min，，平均(29.8 ±9.9)min，术中出血2～95 mL，平均(16.93±13.23)mL;FTS组手术时间12 ～57 min，平均(29.5 ±10.9)min，术中出血量0～102 mL，平均(16.38 ±14.54)mL。2 组手术时间、出血量差异无统计学意义(P＞0.05);2组术中均无腹膜破裂、周围器官损伤等的发生。

2.2 术后胃肠功能情况比较 对照组和FTS组术后通气时间［(39.8 ±18.3)h vs(20.6 ±8.3)h］、开始进食时间［(51.8 ±16.9)h vs(21.1 ±9.9)h］，差异有统计学意义(P＜0.05)，而胃肠道并发症发生率差异无统计学意义(17.5%vs 5.0%，P ＞0.05)，见表1。术后FTS组发生腹胀2例，对照组发生腹胀5例、呕吐2例，鼓励患者早期活动后腹胀症状得到缓解，呕吐患者给予对症治疗后症状得到控制。

2.3 术后一般项目比较 FTS组术后患者下床活动时间、导尿管及引流管留置时间、住院时间较对照组均明显缩短，差异有统计学意义(P＜0.05);住院费用FTS组较对照组明显减少，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

2.4 VAS疼痛评分比较 所有患者术前均无疼痛。FTS组术后2、12 h静息状态VAS疼痛评分较对照组差异无统计学意义(P＞0.05)，FTS组24 h VAS静息状态评分较对照组差异有统计学意义(P＜0.01);FTS组术后2h咳嗽状态VAS疼痛评分较对照组差异无统计学意义(P＞0.05)，FTS组术后12、24 h咳嗽状态VAS疼痛评分较对照组差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。对照组有7例在术后24～36 h出现难以忍受的疼痛，给予患者帕瑞昔布肌注后症状缓解。

表1 2组肾上腺肿瘤患者术后观察项目比较(±s)Table 1 Postoperative observations of the two groups of patients(±s)

表1 2组肾上腺肿瘤患者术后观察项目比较(±s)Table 1 Postoperative observations of the two groups of patients(±s)

与对照组比较，*P＜0.05

组别 n 首次下床活动时间(h)导尿管留置时间(h)引流管留置时间(h)住院时间(d)住院费用(万元)对照组 40 55.6±18.5 62.5±27.1 70.6±18.9 5.46±1.60 2.86±0.65 FTS组 40 23.6±9.0* 20.2±8.3* 20.9±7.9* 2.43±0.94*2.17±0.32*

表2 2组肾上腺肿瘤患者VAS疼痛评分比较(±s)Table 2 Visual analog scale after surgery(±s)

表2 2组肾上腺肿瘤患者VAS疼痛评分比较(±s)Table 2 Visual analog scale after surgery(±s)

不同状态 VAS 疼痛评分对照组(n=40)FTS组(n=40)F值 P值静息状态术后 2 h 0.73 ±0.55 0.70 ±0.65 0.034 0.853术后 12 h 0.93 ±0.80 0.75 ±0.63 1.186 0.279术后 24 h 1.40 ±0.84 0.70 ±0.61 8.200 0.000咳嗽状态术后 2 h 1.55 ±1.24 1.20 ±0.69 2.441 0.122术后 12 h 1.80 ±1.38 0.93 ±0.89 1.356 0.001术后24 h 4.65 ±1.33 1.27 ±0.99 165.953 0.000

2.5 采用李克特量表评价患者的总体状态 对照组术后第1天总体状态评分(4.28±1.11)、第2天总体状态评分(5.53 ±1.24)显著低于术前(8.23 ±0.80)，差异有统计学意义(P＜0.01);FTS组术后第1天总体状态评分显著低于术前［(6.85 ±1.00)vs(8.13 ±0.61)，P ＜0.01)］，术后第2 天与术前差异无统计学意义［(8.30 ±0.94)vs(8.13 ±0.61)，P ＞0.05］;与对照组比较，FTS组术后第1天、第2天总体状态评分均显著升高(P＜0.01)。

2.6 随访结果 所有患者均获得随访，2组均无伤口感染、迟发出血、切口疼痛、胃肠道梗阻、便秘等并发症的发生。

3 讨 论

自1992年Gagner等［5］首次报道腹腔镜肾上腺切除术以来，此术已成为肾上腺肿瘤治疗的金标准，但术后恶心、呕吐、疼痛等很多因素影响行腹腔镜肾上腺切除术患者的康复。近年来，为了减少手术应激及降低并发症、加速患者康复，术前不再行肠道准备、避免长时间禁食、有效镇痛、术后早期活动、早期经口进食等，目前研究证明这些处理方式是安全和有效的，被称为FTS，其核心是减少围手术期患者的应激反应，从而加快患者的术后康复［2，6］。本研究中我们采用术前免灌肠、早期拔除各种导管、根据患者食欲安排进食、鼓励患者早期下床活动、术后规律镇痛等措施，结果发现FTS组在胃肠功能恢复、住院时间、住院费用、镇痛效果及患者整体状态上明显优于对照组。

术前行机械性灌肠使结直肠黏膜受到损伤，从而破坏了天然肠道屏障，能引起患者诸多不适。很多报道已证实术前行机械性肠道准备其弊大于利［7-8］，本研究中FTS组术前免灌肠，结果无一例发生术中排便失禁、术后便秘等，且患者通气时间较对照组明显提前。国内外临床研究资料证实择期手术前禁食固体食物6h、液体2h是安全可行的，能维持患者的体液平衡;长时间禁食禁水易造成大多数患者出现明显的口渴、饥饿和焦虑，出现一系列的生理心理反应，不利于术后康复［2，9］。本研究中术前2 h让患者服用10%葡萄糖500 mL，为患者补充了能量，提升了患者的精神、心理状态，使患者能够更好的耐受手术;另一方面促进患者胰岛素的释放，减少术后胰岛素抵抗［10］，且术中无一例发生术中呕吐、误吸等。术后早期进食一方面给患者提供了足够的营养，另一方面可促进肠蠕动、保护了肠黏膜功能。我们在术后2h即根据患者愿望让患者少量饮水以试探患者的胃肠道反应，如无腹胀、腹痛等的发生，其后根据患者食欲来安排饮食，避免了常规FTS中强制患者早期进食不易取得家属及患者理解的情况。已有研究证实在肾癌及结肠癌术后根据患者的食欲安排进食是一种可靠、安全的方法［2，11］。本研究中FTS组只有2例发生了腹胀，而对照组有7例术后出现腹胀、呕吐等表现。

FTS组手术伤口采用皮内缝合(不需拆线)，而对照组采用丝线缝合(需拆线)，不利于早期出院。有证据表明，手术及麻醉过程中严格地控制液体的输入量，不仅减少了术后并发症、缩短住院时间，而且加速了胃肠功能的恢复［12］。

术后鼓励患者早期活动，因为长期术后卧床，会使患者肌肉力量减弱，增加肺部感染、尿路感染的概率［13］，有效镇痛是早期活动的前提，已有研究证实术前或术后使用帕瑞昔布能有效镇痛、加速患者的康复以及更少的非阿片类的不良反应［14］，我们的研究表明术后应用了帕瑞昔布的FTS组较对照组在术后12、24h咳嗽状态及24h静息状态下的VAS评分降低显著，而对照组患者24 h时疼痛虽可忍受，但已经影响患者日常活动，其中有有7例在术后12～24 h出现难以忍受的疼痛，给予患者帕瑞昔布肌注后症状缓解。

虽然各类导管仅在较长时间使用时才会发生如感染等的并发症，但关于FTS的研究均提倡各类导管应选择性地使用或早期拔除［13］，因为这会影响患者术后活动及增加其心理负担。我科对FTS尚在探索阶段，初步使用较细引流管进行引流，为减少应激反应的发生，我们一般在术后第1天拔除引流管及导尿管，术后无一例患者发生腹膜后积血或积液。

FTS的主要考量指标之一是住院时间，本研究中FTS组患者较对照组出院时间提前，住院费用降低，这显著降低了社会及家庭的经济负担。此外，我们严格执行出院标准，从而降低了再入院率的发生。

目前FTS在在泌尿外科的应用尚处于初期阶段，我们的研究已初步证明其在后腹腔肾上腺切除术中运用的安全性和有效性，但长期效果的评估需要更大样本研究结果的支撑。因泌尿外科手术具有微创、经腹膜后途径操作对胃肠道干扰小等优势，相信FTS有望在泌尿外科其他后腹腔镜手术中加以推广应用。

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