南京军区南京总医院肠外营养制剂使用的合理性分析

吴勤研，岳慧杰，吴 锐，宋小骏，倪江洪

0 引 言

营养支持包括肠内营养和肠外营养(parenteral nutrition，PN)。PN是从静脉内供给营养包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质作为手术前后及危重患者的营养支持［1］，其包括单瓶输注氨基酸或脂肪乳、输注氨基酸混合电解质、输注脂肪乳混合电解质、输注全合一PN液。2005年，中华医学会肠外肠内营养学分会主持开展了中国首项大规模住院患者营养风险调查，外科患者使用规范或不规范的营养支持患者占被调查总数的39.6%，而内科患者中得到营养支持的比例仅占需要营养支持者的一半左右［2］。现使用营养风险筛查评分简表(NRS-2002)［3］评估患者是否需要PN支持、PN支持方式是否正确，为全院合理使用营养制剂做些参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集南京军区南京总医院2012年4月至2013年3月入院患者资料，年龄18～90岁，住院1 d以上，次日8:00前未行手术且神智清者。采用加权随机抽样的方法抽取每个月所有病区入院5%的人数进行筛查。

1.2 判断标准 采用营养风险筛查评分简表(NRS-2002)对患者进行营养风险评估，营养风险总评分=营养受损评分+疾病有关评分+年龄评分［3］。总评分≥3分者即被判断存在营养风险，需要PN支持，＜3分者无营养风险，无需PN支持。合理的营养支持液非蛋白热卡与氮比值应为100～150∶1［4］。PN 支持合理使用时间在 7 d 以上［5］。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，组间比较用χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各科使用PN的基本情况 共收集到评分简表2821份，使用PN的患者393人，占13.9%。＜3分使用PN的患者有217例，而≥3分使用PN的患者有176例，营养风险的PN支持率与无营养风险者之间差异无统计学意义(χ2=0.37，P=0.81)。

2.2 PN科室具体构成 在全院54个病区中有18个科室使用PN，其中使用较多的科室有普通外科、消化内科、骨科、神经外科、心胸外科。普通外科使用“全合一”营养支持的方式最高，而骨科、神经外科、心胸外科等科室均采取单瓶输注氨基酸或脂肪乳的营养支持方式，见表1。

2.3 全合一营养的非蛋白热卡与氮比值分布情况使用全合一营养的患者非蛋白热卡与氮比值具体分布情况见表2。

2.4 全合一营养使用疗程 本研究共133例患者使用全合一营养支持，其中有37例患者(27.82%)使用PN＜7 d，平均使用天数为2.6 d，有96例患者(72.18%)使用天数≥7 d，平均使用天数为10.4 d。

表1 南京军区南京总医院各科室使用的PN具体构成(n)Table 1 Concrete structure of PN in clinical departments(n)

表2 全合一营养的非蛋白热卡与氮比值分布区间(n)Table 2 Distribution of non-protein calorie and nitrogen of“all-in-one”support(n)

3 讨 论

确定存在营养障碍需要营养支持但又不能或不宜接受肠内营养的患者均为PN支持的适应证［6］。研究表明，我院使用PN较多的科室有普通外科、心胸外科、消化内科、骨科等。其中，普通外科多为围手术期的营养支持，而从该科室的实际情况来看，严重的营养不良者或需进行大手术的营养不良患者，是术前营养支持的主要适应证。我们的研究表明，我院营养风险的PN支持率与无营养风险者之间差异无统计学意义，说明部分科室只针对患者的临床症状确定是否给予PN，未按照评估标准执行，存在过度营养的可能。

有文献报道，营养不足在住院患者中的发生率为20%～50%［7］，但长期以来，营养状况一直没有得到规范评估，营养风险的发生率也被忽略。我们的研究表明，多数科室在患者营养供给不足时仅单独使用氨基酸或脂肪乳注射剂，使用全合一营养的比例仅为35.1%。单独使用氨基酸或脂肪乳无法使患者得到康复所需要的营养，而且增加肝肾负荷，造成机体的负担。氨基酸与非蛋白热源同时摄入，可以提高氮的利用，有利于蛋白质合成，提高营养支持的效果［8］。根据2008版《临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册》的规定，PN强调双能量来源的重要性，即能量须由糖和脂肪一起提供，其中，脂肪供能占非蛋白热量的30%～50%。一般情况下，30 kal/(kg·d)能满足多数患者的能量需求［9］。建议使用“全合一”营养支持治疗。我们研究表明，普通外科、呼吸内科、放射科使用“全合一”相对规范。

临床研究表明，PN的治疗通常需要7 d以上，才能发挥其营养治疗作用，更短时间的PN支持并无明显益处［5］。我们的研究仍有显示27.82%的患者使用全合一营养支持疗程仅为1～4 d，平均使用天数仅为2.6 d，而临床医师在估计患者PN治疗＜7 d时，一般不需应用PN。

非蛋白热卡与氮比值的最佳配比为100～150∶1之间［4］。通常，非蛋白热卡与氮比值在低度应激状态为150∶1;中度应激状态为120∶1;高代谢应激状态为(90～120)∶1［10］。使用全合一营养数据的统计来看，非蛋白热卡与氮比值能达到要求的仅占28.57%，多数都未在规定的范围之内，正确的比值是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础，过低的比值可能导致蛋白质的浪费，而过高则可导致患者营养不良，无法满足患者营养平衡的要求。因此，应根据不同的疾病来调整非蛋白热卡与氮的比值。

本次调查显示，PN已在临床科室广泛使用，但处方使用的合理性还有待加强。在配制时，要求我们药学人员不仅要考虑到各种营养物配比的合理性，同时要注意到贮存温度及时间对配置好的溶液的稳定性也有影响，一般要求配置好的溶液应在室温(15～20℃)条件下，24 h内使用完，并及时监测出入液量、血电解质水平，及时调整补充液体等，并从药学角度确保开具的PN处方的合理性，协助临床医师认真了解每个患者的营养状况，合理制订给药方案。

［1］ 中华医学会.临床诊疗指南:肠内肠外营养学分册［M］.北京:人民卫生出版社，2008:7-8.

［2］ 中华医学会肠外肠内营养学分会.住院患者肠外营养支持的适应症临床指南(2005年12月版)［J］.中华外科杂志，2006，44(23):1596-1598.

［3］ 中华医学会.临床诊疗指南:肠内肠外营养学分册［M］.北京:人民卫生出版社，2008:109-111.

［4］ 卞晓洁，葛卫红.药师干预肠外营养处方效果分析［J］.药学与临床研究，2012，20(3):255-259.

［5］ 陈嘉雁，李燕理.我院2006-2011年全肠外营养液使用情况分析［J］.现代药物与临床，2012，27(2):126-128.

［6］ 吴国豪.实用临床营养学［M］.上海:复旦大学出版社，2006:21-31.

［7］ 方 仕，龙健婷，彭俊生，等.广州地区住院患者NRS2002营养风险筛查的多中心研究［J］.中华普通外科学文献，2013，7(1):45-51.

［8］ 李 扬，王新颖.“全合一”营养液发展及计算机化应用［J］.医学研究生学报，2013，26(3):326-329.

［9］ 朱 青，葛卫红.我院2008年1～6月肠外营养应用现状分析［J］.中国药房，2010，21(2):110-112.

［10］ 吴永佩，焦雅辉.临床静脉用药调配与使用指南［M］.北京:人民卫生出版社，2009:249-255.