普通外科ICU机械通气患者VAP发生率现状分析及护理对策

张爱琴，葛 婧，叶向红

机械通气是重症监护病房中用于抢救各种原因所致的呼吸功能障碍不可缺少的一种治疗手段，但同时也极大地增加了呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)发生率［1］。临床中，VAP不仅造成脱机困难，而且增加患者住院费用和痛苦，给原发病的治疗和护理带来困难，甚至导致患者死亡，是院内感染死亡的主要原因之一［2］。引起VAP相关因素较多，找出主要因素进行分析并提出相关预防措施，以减少VAP的发生，为临床诊疗提供参考依据。本研究旨在分析我院普通外科ICU重症机械通气患者VAP的发生现状及发生原因，探讨适合普通外科ICU重症机械通气患者的VAP预防策略，并据此拟定针对性的护理措施。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年1－9月入住南京军区南京总医院普通外科ICU行机械通气的患者178例，男98例，女80例，通气时间 2～35(10.20±5.13)d，146例行气管切开，32例行气管插管。入选标准:年龄18～80岁，肠内营养时间≥72 h，急性生理和慢性健康状况(APACHEⅡ)评分≥8分，机械通气时间≥48 h。排除标准:转入ICU前已行机械通气＞72 h的患者，服用过量的精神药物或急性醉酒状态，格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)＜7分者，严重多系统功能障碍患者APACHEⅡ评分≥30分，重症肌无力危象患者。

1.2 VAP诊断标准 VAP临床诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南，使用呼吸机＞48 h，胸部X线片出现新浸润阴影或原有浸润影扩大，合并下述至少2项:①体温＞38.3℃;②白细胞计数 ＞12.0×109/L 或 ＜4.0×109/L;③分泌物呈脓性或下呼吸道分泌物有新的培养结果，或排除其他原因的血培养阳性。入院≤4 d发生的 VAP为早发 VAP，＞4 d为晚发 VAP［4］。

1.3 研究方法 对入选病例机械通气的患者均按VAP集束化套餐［5］实施护理。全过程进行分析，按宿主、医疗、设备三个方面分类收集各因素［6］。宿主因素包括年龄、既往疾病史、神志状态，是否使用过免疫抑制剂。医疗因素包括机械通气的持续时间、营养支持途径、制酸药的使用，抗生素的使用管理。设备因素包括人工气道的管理、呼吸机环路及其湿化器的更换时间。由呼吸道专职护士进行登记，统计分析各影响因素在所有病例中出现的频度。

2 结果

2.1 VAP发生率、发病率、病死率及延长ICU住院时间 178例 VAP发生率为17.42%(31/178)，VAP发病率为21.62/1000通气日(31/1434)，VAP病死率为12.90%(4/31)，延长 ICU住院时间为(20.7 ±5.72)d。

2.2 前5位VAP发生影响因素出现频度的比率见表1。

表1 前5位VAP发生影响因素出现频度的比率［n(%)，n=31］

3 讨论

3.1 ICU机械通气患者VAP发生情况分析 根据英国危重症学会2008年制定以循证医学为依据的预防 VAP指南［3］，指出在 ICU危重患者中，总 VAP感染率达40.00% ～60.00%，在 ICU时间平均延长4.3 d，死亡绝对危险增加 5.80%(范围 0～50.00%)。VAP的发生又显著地拖延了通气时间，并增加了病死率。文献报道［7］VAP患者的病死率超过了50.00%，而没有VAP的机械通气患者病死率为8.50%。88.00%的死亡直接与感染及其并发症有关。据国外文献报道［8］，其发生率为28.04%，病死率 46.67%，国内文献报道其病死率为35.10%［9］。本研究中 VAP 发生率为17.42%，病死率12.90%。由此可见，正确使用机械通气、有效预防和正确治疗 VAP是临床医疗的一个重要课题。人工气道患者中基础疾病重、昏迷后容易误吸、气管内的插管、鼻胃管、通气管路的污染、管路集水、气道内吸痰、气管插管的更换均是 VAP发生的危险因素。以上危险因素引起口咽部细菌定植或消化道细菌定植，当宿主免疫力低下、肺的防御机制受到破坏易于导致VAP的发生。

3.2 VAP发生的高危因素分析 由于人工气道的建立，影响患者的咳嗽反射、损伤上呼吸道黏膜、降低呼吸道的廓清和防御功能，增加了病原菌在呼吸道定植和感染的机会。机械通气时间越长，并发VAP的几率亦越大。机械通气每增加1 d，发生VAP的危险几率就增加1% ～5%［7］。随着呼吸机管路使用时间延长，细菌在管路内定植显著增高，呼吸机管路在使用后24 h、48 h细菌污染率分别为56%和85%［10］。频繁更换呼吸机管路，容易增加患者的感染机会，美国疾病预防控制中心提出呼吸机管路更换频率不能少于48 h的规定。在人工气道建立时由于无菌操作不规范，导致致病菌进入下呼吸道内可引起VAP的发生。人工气道建立后，随患者呼吸、咳嗽、吸痰操作、变换体位、气管管径的改变、一过性气囊压力下降等情况出现，气囊上声门下的滞留物会从导管气囊与气管壁之间的间隙进入到下呼吸道，引发VAP［11］。呼吸机管路内的冷凝液为高污染物质，其细菌主要来自患者的口咽部，在患者咳嗽和呼出气流时，经过反流进入到呼吸机管路中，从而污染呼吸机管路。本组患者均为重症急性胰腺炎或肠瘘患者，在治疗过程中患者均须禁食，再加上患者伴有感染等，机体的能量代谢增加，进一步导致患者营养不良的加重，从而导致机体抵抗力下降，加重发生感染的可能。使用抗生素患者的医院感染发生率是未使用患者的3.76倍，联合应用多种抗生素以及使用广谱抗生素对人体正常生理环境影响很大，破坏了正常菌群与微生物之间相互制约关系，从而造成人体生理环境失衡，引起条件致病菌和真菌的双重感染［12］。

3.3 对策

3.3.1 缩短机械通气时间 预防VAP的发生应尽可能缩短机械通气时间，尤其要缩短第1周的时间 ，尽可能创造条件在第1周内脱机。减少镇静剂、肌松剂的使用，如有使用，患者每日停用镇静剂，评价神经功能状态和自主呼吸能力，争取早日脱离呼吸机。在患者病情允许的情况下，鼓励患者床上坐起和带呼吸机下床，加强肺部物理治疗和功能锻炼，鼓励患者自主呼吸，在这过程中医护人员要坚持严密观察，密切观察生命体征变化，遵循拔管指征、尽早拔管的原则。

3.3.2 加强人工气道管理 应重点关注以下各项措施:①准确记录插管位置，妥善固定并记录在特护单上;②每班评估气管插管位置是否正确;③长期机械通气的患者，每班检查气囊充气情况，若需放气者，放气前必须认真吸净口咽部痰液、更换固定的胶布及布条，胶布污染随时更换，插管外口有分泌物及时行囊上吸引;④评估患者气道痰液的黏稠度，选择无菌注射用水作为气道湿化液，根据吸痰情况适当增减，一般情况应保证 200 ～300 mL/d［14］，凡脱离呼吸机而未拔除人工气道患者常规使用人工鼻;⑤认真做好胸部物理治疗;⑥严格按照操作原则有效吸痰，吸痰后应使用呼吸气囊膨肺，防止肺不张;⑦发现有气道不畅的迹象，必须积极采取措施，同时报告医生;⑧气管插管的固定根据GCS意识评分的情况，对清醒或烦躁患者采用胶布+布带双固定法或支架固定，昏迷患者用胶布法固定;⑨插管患者必须约束制动，防止非计划性拔管;⑩气管切开患者，保持局部清洁，包括纱布、布绳、固定氧气管的胶布，管腔内有血迹，采用深部冲洗、管口处用消毒棉签擦拭的方法清理干净。

3.3.3 加强仪器设备的管理 呼吸机、吸引器、超声雾化器的管道、接头、储水缸用2%戊二醛浸泡30～60 min后用蒸馏水冲洗晾干、备用或低温灭菌。定期更换呼吸机管道，目前认为7 d为宜［15］。我院目前规定每周一更换机械通气患者呼吸机管路，同时使用带细菌过滤器的超滤器和湿化缸，湿化缸内的蒸馏水每日更换1次。集水瓶放在呼吸环路的最低位，防止倒流入肺。每日进行呼吸机表面和操作按钮消毒。

3.3.4 科学实施营养支持 机械通气的患者病情危重，均存在营养不良，营养支持已成为危重病治疗的重要组成部分。营养支持包括全肠外营养支持或肠外营养和肠内营养同时进行或单纯的肠内营养，纠正低蛋白血症、输血浆、白蛋白等改善机体营养状态［16］。通过机体能量代谢监测，计算出患者机体能量代谢情况。根据患者实际情况，计算出能量消耗，从而科学地对患者补充营养。在营养途径选择方面，通过肠外营养和肠内营养相结合方式，优先选择肠内营养，肠内营养不足部分通过肠外营养补充，以增强机体免疫力，减少胃肠道菌群定植及移位。加强营养支持期间安全管理，预防营养支持相关并发症的发生，尤其减少误吸等呼吸道相关并发症，从而保证实施营养支持的安全性和连续性，营养支持是提高危重患者救治成功率的关键。

3.3.5 合理用药及避免抗生素滥用 合理正确使用抗生素，患者及时做痰细菌培养及药敏，根据药敏结果选用有效的抗生素，慎用广谱抗生素［17］。护士要掌握合理用药知识，根据药物的半衰期，按规定给药，最大程度提高抗生素的使用效果。

总之，针对普通外科ICU重症机械通气患者VAP的发生现状及发生原因，采取积极有效的护理干预措施，能够显著改善患者的机械通气状况。用VAP预防套餐指导护理人员顺利完成对机械通气患者的护理工作，更好地服务于临床。通过对VAP预防相关因素的分析，提高了护士对VAP防控重要性的认识，采取正确的护理技术，提高护理干预措施的执行力，最大程度地降低VAP的发生率，提高患者的生活质量。

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