老年2 型糖尿病下肢血管病变的研究

李灿晖 刘 霜 张琳 吴亚楠 计 畅 沈 芸 毕鸿雁 杨云红

糖尿病大血管并发症是糖尿病患者常见的慢性并发症，严重地影响了患者的生活质量，给患者带来较高的致残率和致死率。下肢血管病变是糖尿病常见并发症，严重者导致坏疽［1］，是导致患者截肢的主要原因。本研究旨在探讨老年2型糖尿病患者下肢动静脉血管病变的特点及动静脉病变间是否存在相关性。

1.材料与方法

1.1 材料 自2011 年3 月至2013 年12 月在我院住院治疗的患者60 例，平均年龄77.02 ±8.79 岁，其中按1999 年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准，确诊为2 型糖尿病患者24 例(男性18 例，女性6 例，平均年龄75.63 ±10.05 岁)，非2 型糖尿病患者36 例(男性30 例，女性6 例，平均年龄77.94 ±7.85 岁)。

1.2 方法

1.2.1 所有入组患者进行了一般项目的调查，包括:是否吸烟、烟龄长短、吸烟量、是否长期卧床、是否服用ACEI 或ARB、是否服用阿司匹林或氯吡格雷片、是否服用他汀类药物治疗、是否合并高血压、脑梗死、冠心病、COPD，2 型糖尿病组还进行了糖尿病病程、治疗情况及并发症情况的调查。

1.2.2 测定所有入组患者的身高、体重、血压、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、超敏C 反应蛋白(hCRP)、空腹血糖，2 型糖尿病组还测定了糖化血红蛋白、空腹胰岛素、C 肽水平及餐后2 小时血糖、胰岛素、C 肽水平。

1.2.3 所有入组患者均在我科行双下肢彩色多普勒超声检查。

1.3 统计学方法 所有数据采用均数±标准差(x ±s)表示，两组间用t 或χ2检验，采用SPSS 17.0 统计软件分析，以P ＜0.05 为差别有显著性意义。

2.结果

2.1 两组间一般情况的对比 由表1 可见，2 型糖尿病组(DM 组)与对照组(NC 组)的年龄、性别构成比、BMI 比较无显著性差异，两组的吸烟情况、服药情况(是否服用ACEI或ARB、是否服用阿司匹林或氯吡格雷片、是否服用他汀类药物治疗)以及是否合并高血压、脑梗死、冠心病、COPD 等情况的比较无显著性差异。

表1 一般情况的比较

2.2 两组间血压、血脂、CRP 的比较 由表2 可见，两组间的血压、血脂、CRP 无明显差异。

表2 血压、血脂、CRP 的比较

2.3 两组间动脉收缩期流速峰值的比较 见表3。老年2 型糖尿病组的动脉收缩期流速峰值较对照组快。

表3 动脉收缩期流速峰值的比较(m/s)

2.4 两组间右胫后静脉内径比较 老年糖尿病组右胫后静脉内径为2.77 ±0.35mm，对照组右胫后静脉内径为3.0±0.43mm，对照组右胫后静脉的内径较糖尿病组增粗，差异有显著统计学差异，P=0.036。

2.5 两组间静脉流速比较 见表4。对照组左股总静脉、右胫后静脉的流速较糖尿病组增快。

表4 静脉流速的比较(m/s)

3.讨论

本研究中，老年2 型糖尿病组和对照组在两组间年龄、性别构成比、BMI、血压、血脂等指标均无明显差异的情况下进行了双下肢血管超声各项指标的比较。

超声可根据血流动力学指标来判定血管狭窄程度，由此可见血管狭窄程度与血流动力学情况有直接关系。当狭窄率超过50%，会发生明显血流动力学改变［2］，在狭窄上段，轻度狭窄血流无明显改变;较严重者由于其远端血流阻力指数增高，导致收缩期峰值流速和舒张期流速均减低;中度以上狭窄，狭窄处血流速度明显增高，血流速度与狭窄程度呈正比，与残留管腔内径呈反比［3］。

本研究对老年2 型糖尿病组和对照组的动脉硬化程度、斑块以及动脉内径进行了比较，两组并无明显差异。但两组间的动脉收缩期流速峰值有显著性差异，老年2 型糖尿病组明显快于对照组。考虑原因可能有:①可能存在阵发性血管痉挛;②有报道认为，糖尿病是一个慢性炎症性疾病［4］，考虑在糖尿病血管病变初期，虽尚未引起内径明显改变，但可能由于糖尿病性血管炎造成超声血流动力学的改变;③可能存在察觉不到的粥样硬化斑块。有研究认为颈内动脉狭窄时，最常用的评价狭窄程度的指标之一为收缩期峰值血流速度［5］，收缩期峰值血流速度受血管内径、年龄、血压、心率、顺应性等方面的影响，更易受察觉不到的粥样硬化斑块的影响［6］。本研究中研究对象均为老年人，血管顺应性差，致使收缩期峰值流速增高。收缩期峰值血流速度增快是否能成为对诊断糖尿病下肢动脉狭窄较为敏感的指标有待扩大样本量进一步研究。

有研究认为糖尿病随病情加重，外周静脉血液动力学参数异常大多表现为先出现外周静脉容量、外周静脉排血量降低，以及糖尿病患者常常并发下肢麻木、肌萎缩，下肢肌力减弱，运动能力降低，从而使泵的功能下降，跨静脉压流速降低，最终导致静脉功能受损。苗述楷的研究认为糖尿病静脉功能受损可以导致微循环系统血流缓慢甚至停滞，从而引起静脉回流减少［7］。本研究对两组静脉流速峰值进行了比较，发现糖尿病组较对照组慢，提示糖尿病组下肢静脉血流缓慢，原因可能有:①糖尿病患者存在微血管病变，毛细血管基底膜增厚，毛细血管通透性改变;②糖尿病患者静脉损伤较非糖尿患者明显;③糖尿病患者存在肌病，而腓肠肌是推动血液回流的一个重要因素［8］，老年糖尿病患者由于腓肠肌的收缩力减弱，致血液回流障碍，造成下肢瘀血，加重静脉高压状态。

本研究还对动脉硬化程度与静脉病变相关性进行了分析，结果无统计学意义，有待扩大样本量进一步研究。

糖尿病足发病的基本因素是神经病变、血管病变和感染，这些因素共同作用导致组织的坏死、溃疡和坏疽。末梢神经病的感觉减退是糖尿病足相关的最重要的神经病变，感觉的减退或缺乏使糖尿病患者不能及时发现足部受到的损伤。外周血管病变是造成糖尿病足的另外一个重要因素。研究发现糖尿病下肢血管病变与神经病变显著相关，其原因可能与大血管病变影响到微血管的灌注，造成神经缺血、缺氧有关。本研究提示老年2 型糖尿病患者在下肢动脉血管病变尚未引起内径明显改变时，可能存在其他因素引起的严重血管狭窄，并同时存在下肢静脉血流缓慢，提示我们在老年2 型糖尿病患者应该尽早进行糖尿病足的预防。老年2 型糖尿病患者同时存在动静脉病变，可能在糖尿病足的发生发展中起协同或促进作用，故在糖尿病足的防治中也要加以重视。

1 潘长玉，高研，袁申元，等.2 型糖尿病下肢血管病变发生率及相关因素调查［J］.中国糖尿病杂志，2001，9(6):323 -326.

2 Ferrante A，Giardina A，Ciccia F，et al.Long-term anti-tumour necrosis factor therapy reverses the progression of carotid intimamedia thickness in female patients with active rheumatoid arthritis［J］.Rheumztol Int，2009，23.

3 Wallace SM，Yasmin，McEniery CM，et al.Isolated systolic hypertension is characterized by increased aortic stiffness and endothelial dysfunction［J］.Hypertension，2007，50(1):228 -233.

4 Stanley A，Osler T.Senescence and the healing rates of venous ulcers［J］.J Vas Surg，2001，33(1):211 -246.

5 赵彩，方平，牛晓萍.颈总动脉收缩期峰值血流速度变异的探讨［J］.第二军医大学学报，2001，12(22)，1186 -1188.

6 Wada T，Kodaira K，Fajis hiro K，et al.Correlation of ultrasound-measured common carotid artery stiffness with pathological findings［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，1994，14(2):479 -482.

7 苗述楷，关小宏，等.糖尿病下肢静脉回流功能研究［J］.空军总医院学报，1989，5(2):80 -81.

8 苏克智，金辉，肖雪辉.老年退变型下肢静脉瓣功能不全171 例临床分析［J］.实用老年病学，2000，14:142 -147.