选择性冠脉内抗栓溶栓与血栓抽吸在治疗急性ST段抬高心肌梗死应用对比

曹占伟 朱洁 于维雅

经皮冠状动脉介入治疗（percutanous coronary intervention，PCI）已成为急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction， STEMI）患者的首选治疗方式，但梗死相关血管中固有的破裂斑块、血栓、异常激活的血小板粘附和聚集功能，以及与PCI术相关的高凝因素，更重要的是多因素介导的再灌注损伤都会导致冠脉内血栓负荷增高，容易产生PCI术后慢血流、无复流等现象。血栓的及时清除也是影响支架内血栓形成的重要原因。本研究比较了2种方法的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年4月～2014年4月平煤神马医疗集团总医院收治的急性心肌梗死患者100例，随机均分为2组（n=50）。以抗栓溶栓组作为观察组，血栓抽吸作为对照组。患者的年龄、病史等无统计学差异，具有可比性。见表1。

表1 2组患者临床资料比较

1.2 入选标准 冠脉造影提示TIMI血栓分级≥2级。TIMI血栓分级：（1）无血栓；（2）管腔显影模糊；（3）明确的血栓，但＜1/2 血管直径；（4）明确的血栓，1/2～2 倍血管直径；（5）明确的血栓，＞2倍血管直径；（6）全堵病变。

1.3 排除标准 （1）急性ST段抬高心肌梗死持续时间＞12 h；（2）患者或家属拒绝行急诊冠脉造影；（3）冠脉造影提示TIMI血栓分级为0级或1级，不需要行血栓抽吸及冠脉内抗栓溶栓治疗。

1.4 方法 入院后，应马上给予患者药物注入治疗，联合用药阿司匹林和氯吡格雷，分别0.3 g和0.6 g，疏通静脉，建立通道，运用多巴胺对状态不稳定的患者进行静点维持血压，并进行常规的冠状动脉造影术检查，术中监测血压和心电图及冠脉内压力。冠脉内抗栓溶栓组：首选行冠脉造影，对闭塞血管送入导丝，若仍不见血流，送入球囊，沿导丝通过闭塞处，暂不给予扩张，若远端见到血流，送可灌注球囊至血栓明显处，缓慢注入欣维宁，若血栓消失，结束抗栓，进一步行球囊扩张及支架置入，若血栓仍存在，自可灌注球囊注入尿激酶100000～300000 U，至血栓消失后进一步行球囊扩张及支架置入术，若应用尿激酶达300000 U，观察时间30 min重复造影，仍见血栓，不再继续追加抗栓药物，不行支架置入，结束手术，回病房继续抗栓治疗，择日行支架置入术。对照组给予抽吸导管抽吸治疗，尽可能抽出血管内存在的血栓，若抽吸后仍存在大量血栓，暂缓支架置入，回病房继续抗栓治疗，择日行支架置入术，术后常规应用肠溶阿司匹林0.1 g/d，氯吡格雷75 mg/d，低分子肝素5000 U，1次/12 h，皮下注射，应用1～2周。在冠状动脉造影中没有发现冠状动脉存在明显病变，而远端血流灌注延迟的现象。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 16.0统计学软件进行处理，正态计量资料采用“±s”表示；2组正态计量数据的组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比2组的CAG分类 本组实验中对比2组的CAG(冠脉造影)分类，发现在冠脉内抗栓溶栓组中按照CAG分类，右冠TIMI为0级18例，1～2级的TIMI存在4例，相比前降支患者中，存在16例TIMI为0级，1～2级TIMI 3例，0～2级9例左旋支患者。冠脉内血栓抽血组，有16例TIMI 0级的右冠患者，22例前降支TIMI 0级的患者，12例左旋支TIMI 0～1级的患者。见表2。

表2 对比2组的CAG分类（n）

2.2 对比2组血管开通率 结果显示，观察组的50例患者中，100%的血管开通率，2例患者因血栓不能很好清除，暂缓支架植入，支架成功植入率达96%。其中出现慢血流4例，无复流2例，术后急性支架内血栓形成1例；冠脉内血栓抽血组，血管开通率100%，5例因血栓抽吸后仍血栓负荷仍重，暂缓支架植入，架成功植入率达90%，其中出现慢血流6例，无复流4例，术后急性支架内血栓形成2例，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

对STEMI患者而言，快速恢复梗死相关血管血流、挽救濒死心肌是直接PCI治疗成功的关键。然而，即使成功进行了直接PCI治疗，仍然有高达65%的STEMI患者由于心肌微循环损伤无法重建心肌组织再灌注，从而降低了直接PCI的获益[1-2]。既往研究发现，由于新鲜血栓脱落或斑块碎屑造成的远端血管栓塞常见于行直接PCI治疗的STEMI患者，提示远端血管栓塞是造成心肌微循环损伤的一个重要因素[3-4]。血栓抽吸术可减轻血栓负荷，理论上能减少远端血管栓塞的发生并改善预后,但若把血栓完全抽吸，是不容易做到的，而抗栓治疗，特别是选择性冠脉内抗栓治疗，通过局部抗栓及溶栓药物应用，采用缓慢滴注的方法，保持局部药物持续高浓度，达到血栓消失目的，抗血小板制剂只针对白色血栓，溶栓药物可清除红色血栓，从根本上消除无复流，慢血流及支架内急性血栓形成的物质基础，改善患者预后[5]。

该研究观察组患者应用可灌注球囊，部分患者因灌注球囊缺乏，采用普通球囊头端穿孔的方法，获得与灌注球囊相同的效果，为选择性抗栓及溶栓治疗提供通道，该方法相较于以往的通过指引导管进行冠脉内用药，具有更高的冠脉选择性，减少药物自开口处溢出而流入动脉系统。虽然进行了抗栓溶栓治疗，没有发生1例严重出血性事件。

冠脉内使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，可能有助于提高靶血管内局部的浓度，更有利于药物与血小板和内皮受体的结合，从而明显降低介入手术时无复流的发生率。本研究观察组的抗栓及溶栓治疗，与以往类似研究有不同之处，即（1）冠脉内超选择性，比利用指引导管具有更高的选择性；（2）在畅通血流的基础上进行溶栓抗栓，确保药物对血栓充分发挥作用[6]。然而，血栓抽吸导管也有其独特的优势，但是其抽吸的作用容易被冠状动脉解剖特点以及血栓特点所干扰，尤其是重度狭窄的部位，在其远端的病变血栓和附壁血栓形成的特殊情况下，负压抽吸的优势不足以显现出来，造成工作起来异常困难。另外，当冠状动脉楔导引导管，之前的工作冠脉吸脂会“崩溃”，他们不能泵出血液凝块，根据以往的报道，有4%～11%的患者，其血栓抽吸导管不能到达或通过病变部位，即使血栓抽吸装置能成功使用，仍有25%的患者不能抽出任何血栓物质。这也许正是单纯抽吸导管进行血栓抽吸效果不及冠脉内抗栓溶栓效果的原因[7-8]。

综上所述，选择性冠脉内抗栓溶栓治疗较血栓抽吸治疗急性ST段抬高心肌梗死具有更高的安全性。该研究没有设血栓抽吸及溶栓抗栓相互结合组，在血栓抽吸的基础上，进行抗栓溶栓治疗，能否获得更佳效果，不得而知，为本研究的不足之处。

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