髓芯减压结合硫酸钙人工骨植入治疗股骨头缺血坏死48例分析*

陈 黔，邱 冰，王大寿，潘 奇，张 亮，钱 黎，吴黔鸣，段彬武，陈 艳，翟 月

(贵州省骨科医院：1.骨科；2.疼痛科,贵阳 550007)

·经验交流·

髓芯减压结合硫酸钙人工骨植入治疗股骨头缺血坏死48例分析*

陈 黔1，邱 冰2，王大寿1，潘 奇1，张 亮1，钱 黎1，吴黔鸣1，段彬武1，陈 艳1，翟 月1

(贵州省骨科医院：1.骨科；2.疼痛科,贵阳 550007)

目的探讨髓芯减压结合硫酸钙人工骨植入术治疗塌陷前期股骨头缺血坏死临床效果。方法回顾性分析2010年1月至2013年1月期间，采用股骨头髓芯减压、坏死灶清除、硫酸钙人工骨植入治疗早期非创伤性股骨头坏死48例(61髋)。统计手术时间、术中出血量及围术期并发症，随访术后3个月及术后12个月和末次随访时的影像学进展和疼痛进展、VAS评分和Harris评分。比较不同分期总体疼痛进展率，影像学进展率，股骨头生存率。结果61髋均顺利完成手术，平均手术时间(34.70±5.20)min、手术出血量10～30 mL。所有患者术后6～8周均扶拐离床不负重锻炼。58例有髋痛症状患者术后1个月时，非负重状态下疼痛均有明显缓解。获得末次随访的51例患者总体疼痛进展率13.73%,影像学进展率21.57%,股骨头生存率86.27%。不同分期影像学进展率比较,差异无统计学意义(P>0.05),病变处于Ⅰ期和Ⅱ期的术后疼痛进展率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论髓芯减压加硫酸钙人工骨植入术治疗临床疗效可靠，效果较好，是非创伤性股骨头坏死保留股骨头治疗的有效手段之一，值得临床推广应用。

非创伤性股骨头坏死;髓芯减压;硫酸钙人工骨;保头治疗

股骨头缺血性坏死是由于不同原因导致了股骨头血液循环出现障碍，引发了骨细胞的缺血坏死，进而演变为骨小梁的断裂，股骨头负重区域出现塌陷[1]。非创伤性股骨头坏死(avascular necrosis of the femoral head，ANFH)多为长期使用糖皮质激素、酗酒，以及特发性(无明显致病因素)因素等所致，尽管发病机制仍未彻底阐明。但鉴于其病理生理特征为进行性加重的股骨头局部缺血、继发性软骨下骨折、塌陷等[2]，在股骨头塌陷前期，治疗指南和文献都推荐保头治疗，以期重建软骨下骨的结构[3]。尤其对于年龄在50岁以下的患者来说，考虑到人工关节植入材料的使用生存率因素，保留股骨头治疗仍然是值得期待的手术[4]。作者从2010年1月至2013年1月期间，采用股骨头髓芯减压、坏死灶清除、硫酸钙人工骨植入治疗早期ANFH 48例(61髋)，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例(61髋)，男39例(51髋)，女9例(10髋)；年龄21～54岁，平均38.8岁；体质量指数(27.44±3.46)kg/m2。48例均接受X线片、CT或MRI检查确诊。61髋均有不同程度的髋关节活动耐力下降或疼痛症状，其中7例单侧患者于院外诊断为“腰椎间盘突出症”治疗无效就诊。7例(7髋)仅有轻微症状，源于有泼尼松使用病史经(MRI检查证实)。本组病例中不包括：合并感染性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎的患者，以及曾行保留股骨头治疗失败患者。病史询问的可能病因为：糖皮质激素31例，过量饮酒10例，其他7例。Ficat分期[5]：0期7例(7髋)，Ⅰ期20例(21髋)，Ⅱ期21例(33髋)。按照Ficat分期病例分布及不同分期的Harris评分[6]分别为(80.82±6.40)、(78.36±4.66)、(75.87±5.82)分，VAS评分[7]分别为(2.87±0.32)、(5.74±0.60)、(7.27±0.46)分。本组治疗方法经过医院伦理委员会批准并在手术前获得患者的知情同意。

1.2 方法 麻醉与体位：平卧位，连续硬膜外麻醉。手术方法：常规消毒铺巾，在C臂透视下,在转子顶点下的2 cm处钻入定位引导针循股骨头的中心偏上部位达到股骨头软骨下的0.5 cm处,侧位相X线定位确认定位针位于病灶区，以定位针为中心作3 cm切口，空心钻沿着导针作骨隧道到达病变中心区,透视下进行病灶清除,取硫酸钙人工骨(粉剂和稀释液)混匀成膏状,压力注射器连接注入导管,透视下注入股骨头填充病灶区,病灶填充完毕逐步退管，将剩余部分充填于骨隧道并将导管退至皮质骨以导管内芯堵住等待植入材料固化，拔出导管。6周内患肢不负重，锻炼，双侧同期手术者8周离床扶双拐锻炼。

1.3 评价方法 统计患者的手术时间、术中出血量及围术期并发症。术后3个月及术后12个月和末次随访时参照Gangji等[8]的标准评价患者影像学进展和疼痛进展、VAS评分和Harris评分。比较不同分期总体疼痛进展率，影像学进展率，股骨头生存率。

2 结 果

本组61髋均顺利完成手术，平均手术时间(34.70±5.20)min、手术出血量10～30 mL，无术中股骨头穿透损伤病例，无感染和深静脉血栓发生。切口均1期愈合。所有患者术后6～8周均扶拐离床不负重锻炼。58例有髋痛症状患者术后1个月时，非负重状态下疼痛均有明显缓解。56例获得12～36个月随访，术前Ficat分期不同的患者在末次随访时疼痛缓解情况、症状，以及影像学进展表现见表1。不同时间点评价VAS评分、Harris评分，以及参照Gangji的标准影像学进展评价见表2。

A：X线片显示右侧股骨头坏死(FicatⅡ期)；B：MRI示右侧股骨头坏死(FicatⅡ期)；C：术后3个月X线片显右侧股骨头髓芯减压结合硫酸钙人工骨植入，股骨头病灶清除后酸钙人工骨充填缺损区域；D：术后12个月X线片显股骨头病灶区域硫酸钙人工大部分吸收，股骨头无塌陷，新骨充填缺损区域。

图1 X线片

表1 Ficat分期不同患者在末次随访时疼痛缓解情况、症状以及影像学进展[n(%)]

以获得随访的51例统计总体疼痛进展率13.73%,影像学进展率21.57%,股骨头生存率86.27%。

典型病例：患者男性，36岁，右侧酒精性股骨头坏死(FicatⅡ期)，接受髓芯减压结合硫酸钙人工骨植入术。术前及术后影像资料见图1。

表2 末次随访时患者疼痛缓解情况,VAS评分,Harris评分统计

3 讨 论

股骨头缺血性坏死多发生在青壮年患者中，也是导致青壮年人群髋关节功能丧失的重要原因之一[9]。目前对于股骨头缺血性坏死的病因及发病机制和病理改变尚不能明确地阐述，在临床上治疗该病的方法较多，而疗效不一。一般早期患者使用髓芯减压手术，晚期患者则使用关节成形术的治疗理念目前已经趋向一致[10-11]。研究发现治疗缺血性股骨头坏死的关键主要是能够有效改善股骨头血液循环、彻底去除坏死骨质并促进新生骨的形成，以及重建骨小梁并恢复股骨头负重区域的支撑能力以支撑塌陷软骨[12]。近年来医用材料的发展为髓芯减压植骨手术的治疗增添了新的元素[13]。

作者采用股骨粗隆下建立骨隧道进行死骨清除、彻底地减压并植入新型材料到皮质骨与松质骨，旨在达到股骨头的内部，在减压的同时增强了股骨头的力学支撑作用，可以降低并延缓股骨头发生塌陷的可能。粉末状的半水硫酸钙在复水之后产生了凝结反应生成了固化体，可以在骨缺损的局部发挥高效骨传导的成骨效果，形成了稳定新骨的生长环境，也可以为植骨的区域提供强有力的力学支撑，承担了部分的应力传导，非常适合作为植骨的材料[14-15]。作者运用空心钻沿着导针作骨隧道到达病变中心区,达到减压目的，同时在透视下多角度进行死骨清除,并用硫酸钙人工骨混匀成膏状,透视下注入股骨头填充病灶区,病灶填充完毕逐步退管将剩余部分充填于骨隧道,对坏死区域病灶新鲜化，并用硫酸钙人工骨作为新骨形成的支架，在新骨形成前植入材料起到一定的力学支撑效果。

本研究中采用的硫酸钙人工骨具有良好的生物相容性与可降解性，通过体外的复合培养后骨细胞能够完全地贴壁且增殖，植入患者体内材料与骨界面间不具有明显的炎症与异物反应，其在体内可以被破骨细胞吸收，形成了生物的降解，释放出的钙离子能够参与新骨的形成[16]。该材料具有半水硫酸钙的高生物降解性和有效的力学强度，植入患者股骨头后有较好的支撑强度，且稳定性好，可以较好地恢复局部骨骼结构[17]。

本组有髋痛症状患者(58髋)术后1个月时非负重状态下疼痛均有明显缓解。按照术前Ficat分期不同在末次随访时，不同分期影像学进展率比较,差异无统计学意义,病变处于Ⅰ期和Ⅱ期的术后疼痛进展率比较,差异无统计学意义。不同随访时间点疼痛缓解率差异无统计学意义(P>0.05)；末次随访时VAS评分及 Harris评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。图1所示股骨头髓芯减压加硫酸钙人工骨植入12个月后股骨头病灶被新骨充填，股骨头无塌陷。以获得末次随访的51例统计总体疼痛进展率为13.73%，影像学进展率为21.57%，股骨头生存率为86.27%。

本研究发现股骨头髓芯减压加硫酸钙人工骨植入术治疗临床疗可靠，效果较好，是ANFH保留股骨头治疗的有效手段之一，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.26.026

2011年贵州省联合基项目[黔科合LS字(2012)054号]。

：陈黔(1963-)，专科，副主任医师，主要从事疼痛病学方面的研究。

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1671-8348(2015)26-3679-04

2015-03-28

2015-07-10)