原发性醛固酮增多症筛查诊断影响因素的分析

许红峰,朱理敏

(上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科,上海 200025)

论著·临床研究

原发性醛固酮增多症筛查诊断影响因素的分析

许红峰,朱理敏△

(上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科,上海 200025)

目的比较卧立位对血浆醛固酮/肾素比值(ARR)及原发性醛固酮增多症(PA)的影响，并通过盐水确诊试验研究较有效的筛查条件。方法将排除其他继发性高血压病因，严格换药后完成盐水确诊试验的84例高血压患者根据盐水试验结果分为PA组(52例)和原发性高血压(PH)组(32例)，统计立卧位血浆醛固酮、肾素(PRA)数值，计算立卧位ARR比值，测定尿醛固酮。结果PA组立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)者42例(80.77%),PH组立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)者14例(43.75%)，尿醛固酮中位数14.34 μg/24 h，PH组AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且卧位血浆醛固酮大于150 pg/ mL者1例(3.13%)。PA组立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且卧位血浆醛固酮大于150 pg/ mL者34例(65.39 %),此方法诊断PA的特异性为96.88%。PA组立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且卧位血浆醛固酮大于150 pg/mL及尿醛固酮大于10 μg/24 h者31例(59.62 %)，此方法诊断PA特异性为100.00%。结论以立位ARR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且卧位血浆醛固酮大于150 pg/mL及尿醛固酮大于10 μg/24 h为标准是有效筛查原发性醛固酮增多症的方法。

原发性醛固酮增多症；血浆醛固酮/肾素比值；尿醛固酮；盐水试验

原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism，PA)是肾上腺皮质球状带发生病变时,分泌过量的醛固酮，导致水钠潴留、肾素-血管紧张素系统活性受抑制，由此引起的内分泌代谢紊乱现象。典型临床表现为顽固性高血压、低血钾、高醛固酮和低肾素活性。以往由于对其认识不足,许多PA患者未得到正确诊断和合理治疗。近年来以血浆醛固酮/血浆肾素活性(ARR)作为PA的筛选试验，PA的检出率由原来的小于1%提高至10%左右[1]，虽然提高了PA的检出率，但目前ARR仍是一个非标准化的筛查方法，钠摄入水平、体位、降压药物是否服用、服用的种类等可影响体内血浆醛固酮和肾素水平，故如何在一个相对标准化的条件下进行筛查，仍需要进行进一步的研究。2008年欧洲PA指南[1]中建议进行ARR筛查时纠正低钾、正常钠饮食、注意降压药物应用等，本研究在严格控制药物、饮食情况下，分析不同体位对检测结果的影响，并尝试探讨相对有效的筛查切点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究2009年1月至2010年6月本科住院患者84例，排除其他继发性高血压病因。其中52例经盐水试验明确诊断为PA，32例盐水试验后明确诊断为原发性高血压病(primary hypertensive,PH)。PA组:男30例,女22例,年龄25～68岁,平均(48.1±12.4)岁。PH组:男18例,女14例,年龄25～79岁,平均(49.8±12.4)岁。

1.2 方法

1.2.1 调整降压药物 β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、短效双氢吡啶类钙离子拮抗剂和可乐定等停用2周以上，利尿剂为4周以上。如果是使用醛固酮拮抗剂氨体舒通，则需停用6周以上，如果患者不适宜停药，则换用对RAS系统影响较小的药物，如缓释维拉帕米、缓释地尔硫卓，或者α1-受体拮抗剂如特拉唑嗪等[1]。在充分停药或换药基础上，再进行醛固酮、肾素的测定。

表1 两组患者一般情况和PAC、PRA、ARR水平

1.2.2 ARR测定 入院后患者平卧休息8 h以上，6:00时平卧位用一次性血清分离管采集肘静脉血5 mL分离血清后测定PAC及血浆肾素活性；之后站立2 h(此期间足不离地)，于8:00时立位以相同方法采集静脉血测定血浆醛酮及血浆肾素活性；分别计算卧位及立位ARR。血标本采集后立即常温下离心，分离得到的血浆于-20 ℃保存至测定前,分别用放射免疫分析法测定ARR。PH组6例绝经，PA组7例绝经，未绝经女性患者月经前后3 d不予以抽血化验。ARR=醛固酮(pg/mL)/肾素(ng·mL-1·h-1)。参考值范围:卧位醛固酮为29.4～161.5 pg/mL；立位醛固酮为38.1～313.3 pg/mL；卧位肾素为0.10～5.50 ng/mL/h ；立位肾素为0.73～17.40 ng/mL/h。

1.2.3 24 h同步尿醛固酮测定 患者卧立位采集血完成后开始收集24 h全部尿液，称重尿液后搅匀后，取尿液10 mL测定尿游离醛固酮(8:00时开始留尿至次日8:00时)。参考值范围:尿醛固酮2.25～21.40 μg/24 h。

1.2.4 PA的诊断方法 参照文献[2]方法，盐水试验阳性者确诊为PA。

1.2.5 生化检测 所有受试者均空腹8 h以上，清晨从肘静脉采血。

2 结 果

2.1 两组立卧位血浆醛固酮、肾素、ARR结果 比较立卧位ARR的差异，PA组及PH组卧位ARR范围均较对应立位ARR范围有更大的离散度，中位数值也较对应立位数值明显升高，考虑卧位肾素水平较立位有明显下降，下四分位数甚至相差十倍以上，导致卧位ARR比值明显升高，见表1。

2.2 两组患者血钾结果 确诊的PA患者中有低血钾者(<3.5 mmol/L)26例，低钾比例为50%,血钾范围为(3.4±0.6)mmol/L；PH患者中有低血钾者(<3.5 mmol/L)8例，低钾比例为25%,血钾范围为(3.7±0.4) mmol/L。

2.3 两组患者尿pH情况 确诊的PA患者中尿pH值范围为6.77±0.66，PH患者中尿pH值范围为6.07±0.88，两者有显著性差异。

2.4 两组患者尿醛固酮情况 确诊的PA患者中尿醛固酮范围为14.34(11.16,21.8)，PH患者中尿醛固酮范围为8.02(4.97,10.74)，两者有显著性差异。

2.5 两组ARR、血浆醛固酮情况 PA组立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)者42例(80.77%),PH组立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)者14例(43.75%)；PH组立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且卧位血浆醛固酮大于150 pg/ mL者1例(3.13%)；PA组立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且卧位血浆醛固酮大于150 pg/mL者34例(65.39 %)，此方法诊断PA的特异性为96.88%。PA组及PH组立位醛固酮多较卧位有升高，以立位血浆醛固酮大于150 pg/mL作为筛查标准之一(37例)，其特异性较卧位对应指标有明显下降，为75.00%。PA组立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且卧位血浆醛固酮大于150 pg/mL及尿醛固酮大于10 μg/24 h者31例(59.62%)，诊断PA特异性为100.00%，见表1。

表2 以ARR及血浆醛固酮作为第二筛选指标后其诊断价值比较(%)

3 讨 论

既往认为低钾血症是筛查PA的一个临床线索，近年来由于检查手段的提高及对本病及早的发现,部分PA并无合并低钾血症,本研究PA组低钾血症比例为50%,PH组为25%，证实了不能以自发性低钾血症作为PA筛查和诊断必要条件。PA组中尿pH值较PH组高，与以往研究一致。

自1981年开始使用ARR作为PA的筛查指标以来[3]，其检出率有了很大的提高。虽然众多研究建议用ARR 比值筛选PA，但由于醛固酮及肾素检测受很多内外因素的影响，所以其确切筛查条件及检测结果各家报道仍有不同。主要原因是此比值受PRA的影响较大，当PRA较低时,容易出现假阳性结果,很难将PA和低肾素状态相区别。但采取立位后，下肢的血流量增加，球旁细胞受到肾血流灌注减少的作用而分泌肾素，同时激活交感神经进一步升高肾素和醛固酮[4]，可以减少低PRA的干扰，同时在立位ARR比值的基础上,考虑基础PAC水平[5]，更有助于提高筛查的有效性。本研究显示:以立位ARR(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)>240作为切点,特异性为56.25%。以立位ARR(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)>240且立位PAC>150 pg/mL作为筛查标准，其特异性为75.00%。而同样条件，以卧位PAC>150 pg/mL作为筛选标准，特异性大幅提高为96.88%。24 h尿醛固酮对PA的诊断亦有帮助,但其特异性受血钾水平、钠盐摄入及服用β受体阻滞剂等影响，因为血钾低可抑制醛固酮合成，钠盐摄入过多及β受体阻滞剂应用会抑制RAS系统，减少醛固酮分泌，使检测值偏低造成一定的假阴性结果[6]。虽然有以上影响因素，但体内醛固酮及肾素分泌受昼夜节律影响，故1 d内检测时间变化结果亦会有不同，而24 h尿醛固酮测定则可以避免因为体位及检测时间变化的影响[7]，近年来也有24 h尿醛固酮对于诊断PA价值的报道[8-9]。本研究中PA组与PH组尿醛固酮有显著性差异，高尿醛固酮对于PA鉴别诊断有一定参考意义。有研究[10]报道，高盐摄入3 d后，测得尿醛固酮大于14 μg/24 h，或醛固酮大于15 ng/dL，同时ARR比值大于20时，诊断PA的敏感性为95.00%，特异性为75.00%。另有曾伟芳等[9]报道，24 h尿醛固酮检测诊断PA最佳切割点为12.95 μg/24 h。本研究中PA组尿醛固酮的中位数为14.34 μg/24 h。PA组立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且卧位PAC>150 pg/mL及尿醛固酮大于10 μg/24 h者31例(59.62%)，诊断PA特异性为100.00%。所以，立位ARR结合基础及尿醛固酮对PA诊断的准确性有很大提高。

综上所述，以立位ARR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且卧位血浆醛固酮大于150 pg/mL及尿醛固酮大于10 μg/24 h为标准是有效筛查PA的方法。

[1]Funder JW,Carey RM,Fardella C,et al.Case detection,diagnosis,and treatment of patients with primary aldosteronism:an endocrine society clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol Metab,2008,93(9):3266-3281.

[2]朱理敏，龚艳春，陈绍行，等．低血钾与正常血钾原发性醛固酮增多症患者的临床特征[J]．中华高血压杂志，2011，19(1):43-46．

[3]Hiramatsu K,Yamada T,Yukimura Y,et al.A screening test to identify aldosterone-producing adenoma by measuring plasma renin activity.Results in hypertensive patients[J].Arch Intern Med,1981,141(12):1589-1593.

[4]陈绍行，杜月凌，张瑾，等．在高血压患者中筛选原发性醛固酮增多症国人血浆醛固酮/肾素活性比值标准的探讨[J]．中华心血管病杂志，2006，34(10):868-872．

[5]Seiler L,Rump LC,Schulte-Mnting J,et al.Diagnosis of primary aldosteronism:value of different screening parameters and influence of antihypertensive medication[J].Eur J Endocrinol,2004,150(3):329-337.

[6]Tomaschitz A,Pilz S.Aldosterone to renin ratio--a reliable screening tool for primary aldosteronism?[J].Treends Endocrinol Metab,2005,16(3):86-91.

[7]Gardner SY,Atkins CE,Rausch WP,et al.Estimation of 24 h aldosterone secretion in the dog using the urine aldosterone:creatinine ratio[J].J Vet Cardiol,2007,9(1):1-7.

[8]施绍瑞，吴斯玮，张玫，等．24 h尿醛固酮在原发性醛固酮增多症中的应用[J]．四川大学学报:医学版，2010，41(2):354-361．

[9]曾伟芳，沈玉婧，李华，等．尿醛固酮及尿醛固酮与血浆肾素活性比在原发性醛固酮增多症诊断中的价值[J]．中华高血压杂志，2014，22(1):63-68．

[10]曾正陪．内分泌性高血压的现状及诊治[J]．临床内科杂志，2006，23(3):149-152．

Analysis of the influencing factors for screening primary aldosteronism

XuHongfeng,ZhuLimin△

(DepartmentofHypertension,RuijinAffiliatedHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200025，China)

Objective To confirm the most effectively screening conditions by comparing the ARR values of different positions after saline load test.MethodsAfter exclusion the other secondary hypertension，the completion of saline dressing test,84 cases diagnosed hypertensive patients under saline load test results were divided into primary aldosteronism group (pH,52 cases) and primary hypertension group (32 cases).Analyzed plasma aldosterone (PAC),renin (PRA) values of upright and decumbent body positions,their ARR values were calculated and the urine aldosterone was tested.ResultsThose whose upright position ARR ratios higher than 240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1) were accounted for 80.77%(42/52) and 43.75% (14/32),respectively in the both PA group and PH group;Those whose upright position ARR ratios higher than 240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1) and decumbent position PAC higher than 150 pg/mL were accounted for 65.39%(34/52) and 3.13% (1/32),respectively in the both PA group and ph group;The specificity of this method for PA was 96.88%.Those whose upright position ARR ratios higher than 240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1) and decumbent position PAC higher than 150 pg/mL and urine aldosterone higher than 10 μg/24 h ，The specificity of this method for PA was 100.00%.ConclusionIt is an effective screening method for primary aldosteronism when ARR values of upright position higher than 240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1),PAC of decumbent position higher than 150 pg/ mL and urine aldosterone higher than 10 μg/24 h.

primary aldosteronism；aldosterone-to-renin ratio；urine aldosterone；saline load test

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.30.017

许红峰(1971-)，博士，主任医师，现在新疆维吾尔自治区中医医院高血压科工作，曾在上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科进修。△

，Tel:13764988922；E-mail:limin.zhu.lmz@gmail.com。

R586.2+4

A

1671-8348(2015)30-4224-03

2015-04-24

2015-07-06)