6 000 张门诊处方点评与分析

黄 茜 ，陈常凤，史亦丽(.北京市顺义区空港医院药剂科，北京 038;2.北京协和医院药剂科，北京00730)

处方点评是近年来医院开展的一种用药监管办法，可通过对不合理处方的分析整理，发现医生开具的处方存在的问题，并及时作出反馈，以制定相应的预防措施，提高用药水平，确保用药安全，提升医院服务质量［1］。顺义区空港医院(以下简称“我院”)是一家二级综合性医院，患者主要来自基层和社区，疾病以常见病及多发病为主，常需多科联合用药，如对各药物之间相互作用关注不够，易发生药物相互作用，因此，需临床医师和药师的高度关注。由于我院门诊中成药构成占总药物品种数较多，金额占比较大，如临床医生对中成药成分不熟悉，也易出现选药不当的情况。因此，本文对2014 年各季度我院门诊不合理处方进行汇总分析，以了解处方中存在的问题，促进临床合理用药，为基层医院合理用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抽取2014 年1—12 月份的门诊处方，每月随机抽取500 张，共计6 000 张，样本覆盖门诊各科室处方。

1.2 方法

根据《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》及药品说明书等相应规定，对抽取的处方进行点评，并对不合理处方进行分析和评价。

2 结果

2.1 处方用药基本指标统计

根据世界卫生组织制定的发展中国家医疗机构门诊药品合理利用标准［2］(平均用药数1.6 ～2.8 种、注射剂的使用率13.4% ～24.1%)，对比我院处方用药基本指标可见，平均处方药品数在标准范围内，注射剂的使用率也基本符合世界卫生组织的标准，抗菌药物使用率低于原卫生部20% 的规定［3-4］，见表1。

表1 2014 年我院门诊处方用药基本指标统计Tab1 Statistics of the basic drug use index of outpatient prescriptions in 2014

2.2 不合理处方分析

本次调查的6 000 张处方中，不合理处方223 张(占3.72%);点评出的不规范处方47 张，用药不适宜处方为176 张，分别占不合理处方的21.08%、78.92%，见表2。

表2 2014 年我院不合理处方统计结果Tab 2 Statistical results of irrational prescriptions in 2014

2.3 2014 年各季度的不合理处方数及全院门诊总处方数

通过对2014 年各季度的不合理处方数及全院门诊总处方数进行分析可见，不合理处方数及门诊总处方数从第1 季度开始全年呈逐渐上升的趋势，见图1。

2.4 各季度不合理处方存在问题分布

图1 2014 年各季度不合理处方及门诊总处方数Fig 1 Quarterly irrational prescriptions and total outpatient prescriptions in 2014

各季度统计的不合理处方问题主要包括未按抗菌药物管理规定开具处方、遴选药品不适宜、剂型或给药途径不适宜、用法用量不适宜、有配伍禁忌或不良反应5 种情况，其问题分布见图2。

3 讨论

3.1 各季度总处方数与不合理处方的关系

由图1 可以看出，2014 年各季度不合理处方呈上升趋势，处方不合理率与总处方数呈同步上升。但2 者并不平行变化，尤其总处方数减少时，不合理处方数降低更明显;总处方数增加时，不合理处方数的增幅也要大于总处方数的增加。这在一定程度上表明，不合理处方的发生率与医生工作量有关，随着医生工作量的增加，忙中出错的几率也可能增加，医生处方的不合理比率上升。因此，相关管理部门应高度重视医务人员的合理配备，以保障患者的就诊及其用药的安全。

3.2 各季度不合理处方问题分布

图2 显示，我院2014 年各季度门诊不合理处方问题分布较均匀，如果仅停留在处方点评，而不采取干预措施，所存在的不合理问题不会得到改善。因此，在今后的工作中，医院应针对问题制定相应的干预措施，切实提升门诊处方的合理性，加强门诊合理用药管理。

3.3 不规范处方

图2 2014 年各季度不合理处方问题分布Fig 2 Distribution of quarterly irrational prescriptions in 2014

(1)开具麻醉药品、精神药品等特殊药品处方未执行国家有关规定。根据《处方管理办法》，医师开具的第2 类精神药品不应超过7 d 用量，且处方应单独开具，不应与非精神药品合并开具［5］。因此，我院应开展麻醉、精神药品法律法规的学习，加强医师处方的规范性。(2)我院抗菌药物按照规定实行分级管理制度，但门诊处方存在医师越级使用注射用头孢唑肟钠、头孢丙烯分散片、头孢地尼分散片等限制级抗菌药物，以及未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的情况。因此，医院应强化学习抗菌药物临床应用管理制度，形成医师严格执行分级管理制度和合理应用抗菌药物的意识［6］;对不合理处方进行系统拦截，严格管理，除特殊情况，如因抢救患者等紧急情况，需要越级使用抗菌药物时，可弹出对话框，记录用药指征，并提交上级主管医师同意方可开具处方使用，以杜绝违规开具抗菌药物的问题发生［7］。

3.4 用药不适宜处方

3.4.1 遴选药品不适宜:如患者诊断为消化性溃疡，高甘油三酯血症，医生开具阿昔莫司胶囊，此药物的禁忌证为消化性溃疡，服用会加重患者现有疾病的症状，应避免使用;患者诊断为重度骨质疏松，开具的处方为云南白药胶囊，云南白药胶囊具有化瘀止血，活血止痛，解毒消肿作用，治疗与诊断不符;患者的诊断中有哮喘，其为阿司匹林片的禁忌证，处方中不应开具阿司匹林肠溶片;患者诊断中有痛风，选用托拉塞米片会加重痛风的症状，应避免开具此药物。遴选药品不适宜的问题，也可以通过对门诊计算机系统程序的升级改造来完成，使先对医生所开具的药品进行审查，对慎用或禁忌情况给予警示，以帮助医生避免上述问题。

3.4.2 药品剂型或给药途径不适宜:如阿卡波糖片为片剂，口服使用，处方开具静脉滴注;开塞露为外用溶液，处方开具为静脉点滴;麝香壮骨膏为硬膏，应外用，处方开为口服;精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液为笔芯，需皮下给药，医生处方开具为口服给药。由于医生工作的繁忙，此类错误很难避免，医生在开具处方时认真核查便可降低上述错误的发生率。因此，医生应增强自身的责任感;建议在门诊信息系统程序中设定具体药物的给药途径，无需医生再选择给药途径，而由系统直接根据药物录入，避免此类错误的发生［8］。

3.4.3 用法用量不适宜:此类处方为134 张，占不合理处方的60.09%。处方中最常见的是中成药用法用量不合理，如养阴清肺丸1 次1 丸，1 日3 次，超过常规频次，应改为1 日2 次;黄芪颗粒1 次1 袋，1 日3 次，应改为1 日2 次;枣仁安神液，1 次10 ml，1 日2 次，应改为睡前1 次;补肾益脑丸，1 次10 粒，1 日3 次，应为1 日2 次。我院中成药使用主要存在用药频次不适宜，超过常规用药频次，日剂量偏大等问题，多开药也增大医保费用，因此医生需熟练掌握中成药用法用量，医院也应组织相应的培训和学习，以保证用药安全。儿童属于特殊人群用药，用药应特别注意。医生应根据患儿的年龄、体质量等因素给予合适的剂量，并在开具处方时综合考虑患者情况。在我院的处方分析中发现儿童处方也存在一定的问题，如患儿7 岁，诊断为消化不良，开具醒脾养儿颗粒2 g、1 日3 次。在醒脾养儿颗粒说明书中，7 ～14 岁儿童1 次用量为6 ～8 g、1 日2 次，故此患儿处方中所开具药物剂量不适宜。

3.4.4 配伍禁忌或增加不良反应:主要为2 种中成药有效成分存在“十八反、十九畏”配伍禁忌，如大活络胶囊中的甘草和祛痰止咳颗粒中的甘遂属于“十八反”，附桂骨痛胶囊中的川乌和大活络胶囊中的犀牛角属于“十九畏”，合用可增加不良反应的发生率或药物毒性，这就要求医生熟悉中成药主要有效成分，牢记中药“十八反、十九畏”的配伍禁忌［9］。处方中地衣芽胞杆菌活菌胶囊与抗菌药物联时需对患者做好用药指导。地衣芽胞杆菌活菌胶囊为活菌制剂，与抗菌药物联用会降低其活性，减弱其调节肠道菌群的功效。处方中2 药一起开具时，应向患者交代服药间隔为(至少2 h)，以确保活菌制剂的治疗效果。

4 结论

从2014 年处方分析可以看出，我院门诊处方用药存在一些问题。针对以上不合理用药的现象，提出几点建议:(1)对医师定期展开法律法规及专业知识的培训，提高合理用药的意识及专业水平，对不同的患者给予个体化用药［10］。(2)针对审方药师，也应开展培训，加强其自身专业素质;在审方的过程中，药师也应发挥自己的重要作用，严格遵守“四查十对”，发现不合理处方，及时与医生沟通，作出干预并记录在册，确保处方的合理性。(3)对每月点评出的门诊不合理处方进行全院公示，对医师起到警示作用。开具不合理处方的医师，其奖金与每月绩效考评挂钩，给予一定经济处罚［11］。(4)加强抗菌药物管理制度，明确各级医生使用抗菌药物的权限［12］。借助信息化平台和合理用药软件及电子药品说明书，在医生开具不合理处方时给予提示或拦截，并方便医生查询药品信息，减少不合理处方的数量［13］。(5)由药师对患者进行详细的用药交代，避免患者的用药错误，提高其用药合理性，也使药物的疗效发挥最大作用［14］。(6)在基层医院加强如何使用中成药的学习，有利于门诊处方合理性的提高，也进一步避免中成药的不合理使用［15］。

［1］ 胡秀霞，顾春玲.门诊处方评价与分析［J］. 中国医院用药评价与分析，2010，10(11):1047-1049.

［2］ 李洋，颜虹.处方信息的分析和利用［J］. 中国医院统计，2005，12(1):79-82.

［3］ 陈坚，方维军.上海松江区21 家医疗机构门诊处方合理用药国际指标调研［J］.中国药房，2009，20(19):1517-1518.

［4］ 卫生部办公厅.卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.2011-05-23.

［5］ 陈娟，陈煜辉.我院门诊合理用药分析及持续改进措施［J］. 海峡药学，2014，26(9):129-130.

［6］ 杨婷蓉.抗生素不合理应用处方分析［J］. 临床合理用药杂志，2014，7(8):12-13.

［7］ 冯兆松.药学干预在抗菌药物处方合理应用中的效果观察［J］.北方药学，2014，11(12):122-123.

［8］ 吴燕.门诊用药合理性评价及不合理处方分析［J］. 药物与人，2014，27(8):293.

［9］ 张雷.我院门诊中成药不合理用药处方分析［J］.中成药，2014，36(10):2229-2231.

［10］ 郭兆祥.门诊不合理用药的处方分析及其对策探讨［J］. 中国医药指南，2014，12(26):227-228.

［11］ 苏稼航，刘爱中，吕永美，等. 我院门诊处方质量调查与分析［J］.中国药事，2011，25(1):85-87.

［12］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.2004-08-19.

［13］ 王君萍，陈秋琴.门诊处方点评及不合理用药分析［J］. 中国医院用药评价与分析，2012，12(6):558-561.

［14］ 程道海，陆华，刘滔滔.门诊处方基本指标评价及用药合理性分析［J］.中国医院用药评价与分析，2012，12(4):373-375.

［15］ 蔡云峰.我院2011 年8—11 月门诊药房处方点评与分析［J］.临床合理用药杂志，2012，5(6B):34-35.