宫颈癌适形调强放疗与盒式放疗对急性骨髓抑制的对比研究

余 健

(武汉大学基础医学院生物医学工程系，湖北 武汉 430071)

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，放化疗在宫颈癌的治疗中具有举足轻重的地位［1］。尽管化疗与放疗的结合促进了癌症的预后，但有研究表明，在盆腔肿瘤放疗过程中，髂骨骨髓有明显的骨髓抑制现象［2，3］，尤其是白细胞减少症和嗜中性粒细胞减少症，增加了患者感染的几率，从而导致治疗中断。

人体盆部骨髓是人体内对放射线最敏感的器官之一，占人体所有骨髓的40%［2］。当人体因为肿瘤而相继进行化放疗的时候会诱导骨髓分化，使各种类的造血祖细胞(hematopoietic progenitor cells，HPCs)变得对射线敏感。化放疗导致HPCs耗竭时，急性骨髓抑制便发生。调强放射治疗(intensity modulated radiationtheraphy，IMRT)可提高肿瘤的放疗剂量，并减少对正常组织的照射剂量，从而减小对骨髓的抑制。本研究通过比较宫颈癌全盆盒式放疗和IMRT 放射治疗在剂量学以及骨髓抑制方面的差异，希望其结果可以指导临床治疗工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2013 年1 月至2014年10 月期间我院收治的宫颈癌患者80例，年龄35～55 岁，中位年龄45 岁。所有入选患者均经病理学检查确诊为鳞癌，纳入标准为:①KPS 评分≥70 分;②治疗前外周血白细胞≥4.0 ×109/L、粒细胞≥2.0 ×109/L、血红蛋白≥110g/L、血小板≥100 ×109/L;③按2009 年FIGO 国际临床分期法分期，其中Ia 期20例，Ⅱb 期47例，Ⅲa 期13例。所有患者采用随机数字表法分为盒式放疗组43例和IMRT 放疗组37例，两组一般资料均差异无统计学意义(P 均＞0.05)，患者临床资料见表1。

表1 两组宫颈癌患者临床特征资料

1.2 治疗方法

1.2.1 CT 扫描 模拟定位患者采用仰卧位体模固定腹盆部，分别进行CT 平扫及增强扫描，范围从L2 椎体上缘至坐骨结节下缘下5cm 水平。

1.2.2 靶区及危及器官勾画 在美国CMS(XIO 4.64)三维治疗计划系统上将各治疗靶区勾画出来。肿瘤靶区(GTV)为CT 上的可见肿瘤，包括子宫颈病灶及宫旁受侵范围。亚临床靶区(CTV)为GTV 外放0.5cm 的范围、包括子宫体、宫旁淋巴结、闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结及髂总淋巴结引流区等。上界至左后髂总血管分叉处，下界至闭孔下缘。计划靶区(PTV)在CTV 基础上外扩6～8mm 的范围。在定位CT 图像上逐层勾画小肠、膀胱、直肠、髂骨(不包括坐骨和骶骨)及股骨颈等危及器官，不再外放PRV。

1.2.3 治疗计划设计 选用6MVX 射线，四野盒式放疗以PTV 剂量46GY;IMRT 处方剂量PTV 为50GY，要求95%以上的PTV 被50GY 的处方剂量覆盖。IMRT 计划危及器官:膀胱V40≤40%，直肠V40≤40%，小肠V30≤40%，骨盆V30≤40%。

1.2.4 治疗 盒式放疗(46Gy/23f)或7 野IMRT(50Gy/28f)结合后装腔内放疗并同步顺铂(25mg/m2静滴，1 次/周，共3～4 次)化疗，比较近期骨髓抑制副反应。

1.3 结果判定 参照第4 版肿瘤放射治疗学附录ⅢRTOG 急性放射损伤分级标准分为0～4 度共5 个级别(表2)。

表2 RTOG 急性放射损伤分级标准

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 22.0软件进行统计分析，方差分析用来进行组间比较、采用卡方检验进行率的比较。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者一般资料无统计学差异(见表1)。盒式放疗组患者和IMRT组患者在治疗期间的RTOG 急性放射性损伤分级有明显的区别。在第3 周和第4 周的时候，WBC、血小板和中性粒细胞有明显的差异(P ＜0.05)，血红蛋白变化在第2周的时候就发生明显的差异(P ＜0.05)。IMRT组患者在第3 周和第4 周的时候，WBC、血小板和中性粒细胞的RTOG 急性放射性损伤分级明显降低。见图1。

图1 两组患者治疗期间WBC、血小板、中性粒细胞和血红蛋白的RTOG 急性放射性损伤评分

两组患者治疗结束后，比较两组患者血液学评分大于2 度的比例。其中WBC 和中性粒细胞的差异有统计学意义。见表3。

表3 4 周治疗结束后RTOG 急性放射损伤分级大于2 度的患者比例(%)

3 讨论

化疗和放疗相结合是宫颈癌治疗的重要手段，可明显提高肿瘤的控制率。但是化放疗是把双刃剑，治疗肿瘤的同时也给身体带来了不少潜在的副作用，其中最重要的副作用就是骨髓抑制导致免疫功能下降。临床工作中，医生为了预防免疫功能的进一步下降导致不可控制的感染发生，从而不得不中断治疗［3］。这常常导致疗程的延长。中—高剂量放射线可以通过射线使得血液中免疫细胞大量的死亡。与此同时，骨髓启动造血，HSCs 开始增殖并分化为HPCs 而维持造血稳态。当高剂量的放疗抑制了HSCs 的自我增殖能力，HPCs 最终耗竭时，急性骨髓抑制便表现出来［4］。放射线对骨髓的损害程度与放射剂量的大小、照射范围和部位等因素有关。对于成人造血主要来源于盆骨骨髓造血来说，宫颈癌患者的盆腔直接接受照射会明显的抑制造血功能。急慢性骨髓抑制发生后患者不得不暂停放化疗，从而影响整体疗效。研究表明，与常规放疗相比，IMRT可以明显降低骨髓接受照射的剂量和体积［5］。与此同时，RTOG 评分大于2 的急性贫血、白细胞减少症、中性粒细胞减少症和血小板减少症也明显的低于常规的放射治疗［6］。临床实践中常常面临放疗期间患者白细胞明显下降，使得治疗中断，错过化疗药物的作用周期，降低了肿瘤控制率［2］。由于髂骨骨髓占全身骨髓比例最大，其活性在大剂量放射线照射后会明显降低，所以通过降低骨髓的照射剂量和体积可减轻血液的毒副作用，保证化放疗顺利进行及其疗效。国外通过对同期放化疗的宫颈癌患者的血液学毒性潜在因素进行多元回归分析也显示IMRT 对于骨髓造血系统具有一定的保护作用［7］。IMRT 作为一种现阶段最精确的放疗技术，可以最大限度地集中放射线到事先计划好的PTV 区域，尽可能的降低对周围正常组织的辐射量，从而达到提高肿瘤控制率和降低相关并发症的目的［8］。

本研究通过比较宫颈癌全盆盒式放疗和IMRT 放射治疗在骨髓抑制方面的差异，证明IMRT可明显降低对于骨盆骨髓的抑制。

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