长期低剂量克拉霉素联合鼻用激素治疗慢性鼻-鼻窦炎的疗效分析

戴润芝 李 谨 张 群 王丽欣 张远芬

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhino sinusitis，CRS)是指因单个或多个鼻窦的感染而引起的鼻黏膜慢性炎症，病程持续12 周以上症状没有完全缓解甚至加重，易迁延复发，同时诱发或伴发其他相关疾病［1］。近年来随着空气环境质量的日益恶化，我国慢性鼻-鼻窦炎的发病趋势逐年上升，引起人们生活质量的整体下降。根据《CPOS -2008 指南》，药物治疗为CRS 首选治疗方案，只有在药物治疗无法获得满意疗效时才考虑手术治疗［2］。EPOS -2008 推荐长期小剂量口服大环内酯类药物(＞12 周)作为CRS 一线用药。其中，以克拉霉素为代表的十四元环类已被证实有着确切疗效，能有效缓解CRS 的病情进展。近年来，国内外临床研究发现，联合使用克拉霉素和局部糖皮质激素可在CRS 治疗中获得良好疗效［3～5］。本研究具体探讨了长期低剂量克拉霉素联合鼻用激素治疗慢性鼻-鼻窦炎的临床疗效，现报道如下。

资料与方法

1.临床资料:在笔者医院2010 年3 月～2013 年12 月接受治疗的慢性鼻-鼻窦炎患者中，选取无解剖变异及大环内酯类药物过敏的患者112 例，其中，男性59 例，女性53 例，患者平均年龄26.9 ±7.4 岁。纳入全部患者符合《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2008 年南昌)》诊断标准［2］:①鼻塞、流涕、头痛等症状持续12 周以上不能缓解甚至加重者;②鼻内镜检查发现鼻道阻塞，中、下鼻甲黏膜水肿;③CT 检查发现单个或多个鼻窦炎症，无窦口鼻道解剖学改变;④无大环内酯类药物过敏，无肝、肾疾病。按入院时间及治疗方法随机分组，将其分为治疗组(联合用药组)与对照组(单纯用药组)，其中治疗组65 例，对照组47 例。两组患者在年龄、性别、病程、病情等基本资料方面进行比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，存在可比性。

2.治疗方法:治疗组:联用克拉霉素、鼻用激素及鼻腔冲洗进行治疗，其中成人每次克拉霉素口服250mg，儿童每次口服125mg，2 次/天，服用两周后改为1 次/天，连续用药90 天;鼻用激素为曲安奈德鼻喷雾剂喷鼻，使用时每鼻孔喷1 ～2下，1 次/天;使用生理盐水对两侧鼻腔进行冲洗，1 ～2 次/天。治疗期间密切观察患者的其他生命指标。对照组单纯使用鼻用激素及鼻腔冲洗，治疗方法同上，其余条件无差异。

3.观察指标:(1)视觉模拟量表评分(visual analogue scale，VAS)［6］:分别对患者治疗前与治疗后鼻部症状进行评分，评价指标包括鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退，评分等级:轻度0 ～3 分，中度＞3 ～7 分，重度＞7 ～10 分。若VAS ＞5 分，则表明其生活质量受到明显影响［7］。(2)临床疗效判断:在患者治疗第3 个月末，依据临床疗效对两组患者进行统计分析，评定标准为中华医学会耳鼻喉科学分会制定的疗效评定标准［8］。具体如下:治愈:患者鼻部和全身症状基本消失或大部分缓解，鼻内镜下双侧鼻腔无脓性分泌物，黏膜无充血水肿;有效:临床症状部分改善，鼻内镜检查鼻道内有少量脓性分泌物，黏膜充血有所缓解;无效:临床症状未见明显改善，鼻腔内有大量脓性分泌物，黏膜充血水肿。(3)鼻窦CT 评分:两组患者在治疗前和治疗第3 个月末进行鼻窦CT 检查，按Lund-Mackay 分期评分，包括左右两侧，分为鼻窦与鼻道窦口复合体(OMC)两部分。鼻窦情况:每侧分为上颌窦、前组筛窦、后组筛窦、额窦、蝶窦5 个部位分析，0 分=无异常，1 分=部分浑浊，2 分=完全浑浊。鼻道窦口复合体(OMC):0 分=无阻塞，2 分=阻塞。总分为鼻窦与鼻道窦口复合体得分之和，单侧最高12 分，双侧最高24 分［9］。

4. 统计学方法:收集数据资料，数据分析选取统计学软件SPSS 16. 0，计量资料使用t 检验，表示为均数± 标准差(±s)，计数资料则使用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.两组患者治疗前后VAS 评分结果:在治疗前，对治疗组和对照组的鼻部症状进行VAS 评分，差异无统计学意义(P ＞0.05);经过3 个月的治疗后，治疗组的VAS 评分中鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退4 项得分均明显下降(P ＜0.05)，而对照组仅有鼻塞VAS评分下降较明显，差异有统计学意义(P ＜0. 05，表1)。

表1 两组患者鼻部症状VAS 评分对比(±s)

表1 两组患者鼻部症状VAS 评分对比(±s)

与治疗前比较，* P ＜0.05

症状治疗前 治疗后治疗组 对照组 治疗组 对照组鼻塞 5.69 ±1.47 5.40 ±1.51 2.44 ±1.22* 2.98 ±1.18*流涕 4.53 ±1.53 4.96 ±1.23 3.36 ±1.63* 4.02 ±1.46头痛 3.37 ±1.44 3.32 ±1.21 1.88 ±1.69* 3.07 ±1.77嗅觉减退 6.09 ±1.65 6.17 ±1.57 2.58 ±1.13*4.49 ± 1.83

2.两组患者治疗前后临床疗效结果:治疗组治愈率明显高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05);治疗组总有效率为80%，对照组为51%，差异有统计学意义(P ＜0.05，表2)。

表2 两组患者临床疗效对比［n(%)］

3.两组患者治疗前后鼻窦CT 评分结果:在治疗前，两组患者鼻窦CT 评分差异无统计学意义(P ＞0.05);经过3 个月的治疗后，治疗组的鼻窦CT 评分较对照组明显改善，差异有统计学意义(P ＜0.05，表3)。

表3 两组患者鼻窦Lund-Mackay 评分对比(±s)

表3 两组患者鼻窦Lund-Mackay 评分对比(±s)

与治疗前比较，* P ＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 65 7.87 ±0.68 3.59 ±0.73*对照组47 7.54 ±0.59 5.98 ±0.81

4.不良事件:治疗组与对照组在治疗期间均未发现严重不良事件，治疗组3 例出现恶心、腹胀，对照组1 例出现轻微头昏，经对症处理后症状消失。治疗期间两组患者未出现药物过敏，肝、肾功能报告未发现明显异常。

讨 论

慢性鼻-鼻窦炎(CRS)是指涉及一侧或双侧鼻腔鼻窦黏膜的慢性炎症，严重影响患者生活质量，目前主要治疗方法包括药物和手术［10］。以糖皮质激素、黏液促排剂、抗生素以及鼻腔冲洗等为代表的药物治疗费用低、不良反应小，但起效较慢，且尚需联合给药才能有明显疗效［9］。手术治疗疗效较快，但手术治疗引起的鼻黏膜创伤难以修复，同时可引起窦口引流不畅等并发症，影响疗效［11］。此外，大量的临床研究发现，除去局部解剖异常因素，大部分CRS 是由于黏膜病变导致窦口及中鼻道引流不畅引起，因此CPOS-2008 指南推荐，在无局部解剖结构变异的CRS 患者中，可考虑抗炎治疗作为首选治疗［12，13］。

克拉霉素属于十四元环大环内酯类药物，相较其他大环内酯类药物，因其抗菌谱广、半衰期长、生物利用度高，患者易接受而坚持治疗［14］。克拉霉素的抗炎机制如下［15］:①对炎性细胞的作用，能抑制其功能并下调炎性介质如肿瘤坏死因子、白细胞介素和干扰素等的表达，抑制炎性病变的发展;②减少细胞膜的酰基丝氨酸内酯酶，同时抑制生物膜生成所需要的重要物质藻酸盐，破坏并抑制细菌生物膜的形成。国内外研究者最新研究还发现其潜在的免疫调节作用，动物实验提示克拉霉素可缩短鼻腔黏膜传输时间，同时加速中性粒细胞的凋亡［16］。克拉霉素经以上多种机制在慢性鼻-鼻窦炎发挥治疗作用，其具体作用机制有待于进一步研究［17］。

鼻腔鼻窦黏膜的慢性炎症发展和修复的周期缓慢，往往超过12 周，因此，推荐药物治疗原则上时间应≥12 周［2］。本研究表明，长期低剂量克拉霉素联合鼻用激素治疗CRS 可显著改善患者的临床症状，提高鼻窦CT 评分，且不良反应少，总体疗效较好。克拉霉素联合鼻用糖皮质激素总体疗效明显优于单独使用鼻用激素，且克拉霉素具有用药方便、费用经济、依从性高的优点，在CRS 的治疗中有着重要的应用价值，应在临床中继续推广［18］。

综上所述，采用长期低剂量克拉霉素联合鼻用激素来治疗慢性鼻-鼻窦炎的疗效确切，同时此疗法安全合理，应用价值高，在慢性鼻-鼻窦炎中具有重要价值，值得临床进一步推广。同时，更多的临床经验还需耳鼻喉科医生在应用过程中不断进行总结，有关克拉霉素对慢性鼻-鼻窦炎细菌生物膜的具体作用机制还需要开展进一步研究［19］。

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