乌司他丁联合甲强龙对体外循环心脏术后全身炎症反应观察

潘曦

（湖南省株洲市恺德心血管病医院，湖南株洲412000）

✿论著／心脏及血管病✿

乌司他丁联合甲强龙对体外循环心脏术后全身炎症反应观察

潘曦

（湖南省株洲市恺德心血管病医院，湖南株洲412000）

目的 探讨乌司他丁联合甲基强的松龙对体外循环心脏术后的应用价值。方法 将2013年3月-2014年3月期间对我院实施体外循环心脏术后90例患者纳入研究对象，根据治疗方法不同分为观察组及对照组，对照组按常规营养心肌细胞支持心功能，预防感染，呼吸机辅助呼吸，地塞米松静注抗炎，观察组在对照组基础上改用乌司他丁联合甲强龙抗炎，比较两组患者的体温、呼吸、心率、中心静脉压、氧合指数、Lac、TNF-α、IL6、CRP、尿蛋白、尿NAG酶的变化。结果 观察组的体征指体温心率氧合指数改善明显优于对照组，乳酸、TNF-α、IL6、CRP、等炎症指标及尿蛋白尿NAG酶肾损害指标均明显低于对照组。结论 乌司他丁联合甲基强的松龙抗炎能明显改善体外循环心脏术后全身炎症反应，减少对心、肺、肾的损害。

乌司他丁；体外循环；全身炎症反应

体外循环(CPB)是实施直视心内手术的先决条件，在手术过程中，机体处于非生理状态下，血液直接接触心肺机表面(异物)、CPB的非生理性灌注、手术创伤、器官缺血再灌注、体温变化、内毒素释放等均可触发全身炎症反应。过度的炎症反应易发生如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾功能损伤、凝血异常及多脏器功能障碍综合征(MODS)等并发症.因此减轻或消除CPB期间的炎症反应带来的不良后果，可改善心脏手术病人的预后。近年来，对于如何减少体外循环引起的全身炎症反应的研究一直在进行，其中通过药物抑制机体的炎症反应是常用方法之一。目前体外循环心脏手术后单独应用糖皮质激素虽可在多个水平影响炎症反应的进程。但通过检测：肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，白细胞介素-6（IL-6）C反应蛋白（CRP）等细胞炎症因子水平及尿蛋白，尿NAG酶水平仍发现不太理想，不能对心、肺、肾、起到一个很好的保护作用。乌司他丁(Ulinastatin，urinary trypisn inhibitor，UTI)为尿胰蛋白酶抑制剂，可抑制蛋白酶活性及炎症因子的释放，参与炎症介质的调控，同时与甲基强的松龙联用增强了抗炎反应，提高了心、肺、肾、的保护作用，防治阻断多器官功能障碍综合征的发生起到重要作用。在下列研究中，我们分析了乌司他丁联用甲基强的松龙对体外循环心脏术后的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年3月-2014年3月期间对我院实施体外循环心脏术后患者90例，纳入标准:符合1991年在芝加哥召开的美国胸科医师学会和危重病医学会联席会议制定的“全身炎症反应综合诊断标准”：（1）体温＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸频率＞20次/分，或动脉动血二氧化碳分压＞32mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（4）外周血白细胞＞12×109/L或＜4×109/L或幼稚杆状白细胞＜10%。其中男55例，女35例，二尖瓣置换术42例三尖瓣置换术13例双瓣置换术5例冠脉搭桥30例年龄55～75岁，平均年龄（62.4±6.5）岁。取得患者及家属的知情同意，根据救治方法不同将患者分为对照组和观察组，各45例。两组患者性别、年龄间具有均衡性。

1.2 治疗方法

对照组患者术后予以哌拉西林预防感染，鱼精蛋白中和肝素，氨溴索化痰，泮立苏制酸护胃，多巴胺泵人支持心功能，地塞米松2.5mg/d（头3天）磷酸肌酸营养心肌细胞，呼吸机辅助呼吸等，呼吸机通气模式为同步间歇指令通气，潮气量8-10ml/kg、呼吸频率12～15/分、吸呼比1:1.5-1:2、呼吸末正压为3-5cmH20（1cmH2O=0.098kPa）引流停止后给予抗凝。观察组：在上述治疗基础上去地塞米松，加乌司他丁(天普洛安，广东天普生物化学制药有限公司) 200000U溶于NS 20mL静脉泵人q8h，连续使用3d。甲基强的松龙40mg术后当天注射一次后停用。

1.3 观察指标

比较两组患者的基本体征包括体温、呼吸、心率、中心静脉压、氧合指数、改善情况，3天后抽外周血5ml查Lac、TNF-α、IL-6、CRP、等炎症指标及尿蛋白尿NAG酶肾损害指标的变化结果。治疗期间观察两组患者不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用两独立样本t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 观察组的体征指体温心率包括中心静脉压氧合指数改善明显优于对照组，乳酸(Lac)、TNF-α、IL-6、CRP、等炎症指标及尿蛋白尿NAG酶肾损害指标均明显低于对照组。差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2。

2.2 不良反应

治疗期间两组患者均无明显不良反应的发生。

表1 两组患者TNF-α、IL-6、CRP、乳酸、尿蛋白、尿NAG的变化对比（±s）

表1 两组患者TNF-α、IL-6、CRP、乳酸、尿蛋白、尿NAG的变化对比（±s）

注：与对照组相比，P＜0.05，差异显著，具有统计学意义。

组别观察组（n=45）对照组（n=45）TNF-α(ng/L) 10.12±3.25 13.34±3.42 IL-6(ng/L) 115.08±22.10 134.21±29.05 CPR(ng/L) 52.51±13.01 63.38±15.20 Lac(mmol/L) 2.08±0.25 3.58±0.23尿NAG酶(U/L) 28±11 38±13尿蛋白（g/L）0.20±0.03 0.30±0.14

表2 两组患者治疗前后体征氧合指数及中心静脉压指标数值比较（±s）

表2 两组患者治疗前后体征氧合指数及中心静脉压指标数值比较（±s）

注：与对照组相比，P＜0.05，差异显著，具有统计学意义。

组别观察组（n=45）T（℃）对照组（n=45）治疗前治疗后治疗前治疗后39.1±0.5 37.0±0.5 39.2±0.5 38.4±0.5 RR（次/分）23.00±3.00 15.00±3.00 23.00±3.00 22.00±3.00 HR（次/分）108.00±14.00 88.00±8.00 107.00±14.00 97.00±12.00 CVP（mmHg）14.00±2.00 10.00±1.00 14.00±2.00 13.00±2.00 PaO2/FiO2178.89±42.82 280.88±38.65 180.68±43.11 250.56±44.36

3 讨论

体外循环术后可以激活炎症细胞生成释放炎性细胞因子氧自由基、粘附因子、可溶性免疫反应抑制因子等，对机体造成炎性损害，产生一系列的连续反应或“瀑布样效应”，最终导致全身炎症反应综合症，易致全身脏器的损伤，而肺、肾、是最早也是最容易最常见的受到累及的器官之一，且死亡率高。UTI是由肝脏分泌的酸性糖蛋白，是一种广谱蛋白酶抑制剂，也是人体内源性抗炎物质，可经健康成年男性新鲜尿液中分离纯化得到，目前研究显示UTI的生物活性如下：(1)蛋白酶抑制作用;减轻缺血再灌注损伤；(2)保护内皮细胞维持促凝和抗凝的平衡，改善微循环及灌注。对休克，DIC，MODS起到重要治疗作用；(3)具有稳定溶酶体膜、抑制心肌顿抑因子的产生，改善了心脏泵血提高了血压及氧输送；(4)抑制中性粒细胞与内皮细胞聚集和炎症递质的释放，清除氧自由基，减少凝血因子的损耗，调节炎症介质的平衡及免疫调节等，具有抗炎、抗休克、减少细胞组织损伤、改善微循环和组织灌注免疫调节等作用[1-2]。研究结果提示，UTI可降低血浆中TNF-α、IL-6、IL－8和ICAM.1等因子从而抑制炎症细胞过度激活，调节炎症反应，减轻肺组织损伤及肺水肿的程度，改善氧合指数[3]。在本研究中，我们分析了乌司他丁联用甲基强的松龙对体外循环心脏术后的应用价值。首先，我们对两组患者基本体征包括体温、呼吸、心率、中心静脉压、氧合指数、改善情况进行了观察。3天后抽外周血5ml查Lac、TNF-α、IL-6、CRP、等炎症指标及尿蛋白尿NAG酶肾损害指标的变化结果进行了比较。由结果可知，观察组的体征指体温心率包括中心静脉压氧合指数改善明显优于对照组，乳酸(Lac)、TNF-α、IL-6、CRP、等炎症指标及尿蛋白尿NAG酶肾损害指标均明显低于对照组。

综上所述，乌司他丁与甲基强的松龙联用对体外循环心脏术后合并全身炎症反应的患者抗炎效果增强且副反应少，安全性良好[4-5]，能明显改善体外循环心脏术后全身炎症反应，减少对心、肺、肾的损害，值得推广。

［1］ TANAKA R，FUJITA M，TSURUTA R，et 81..Urinary trypsin inhibitor suppresses excessive generation of superexide anion radical,systemic inflammation,oxidative stress，and endothelial injury in endotoxemie rats [J].Inflame Res，2010，59(8)：597+606.

［2］ McGuire GM，Liu Peitau，Jaeschke H.Neutrophil-induced Lungdamage after hepatic ischemia and endotoxemia[J] FreeRad Biol Med，1996，20(2)：189-197.

［3］ 王晓琳，张宏，刘荣，等.乌司他丁对肝缺血-再灌注后急性肺损伤的保护作用[J].中国危重病急救医学，2003，15(7)：432-434.

［4］ 蔡毅，林建东.乌司他丁对脓毒症脏器的保护作用[J].医学综述，2010.16(2)：286-288.

［5］ 方强，陈朴.乌司他丁对重度脓毒症患者的疗效及其作用机制的研究.中国抗感染化疗杂志，2005.5：13-15.

Effect of ulinastatin combined with methylprednisolone on systemic inflammatory response after cardiopulmonary bypass

PAN Xi
(Zhuzhou Kind Cardiovascular Disease Hospital,Zhuzhou 412000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of ulinastatin combined with methylprednisolone on systemic inflammatory response after cardiopulmonary bypass.MethodsA total of 90 patients who received cardiopulmonary bypass from March 2013 to March 2014 in Zhuzhou Kind Cardiovascular Disease Hospital were involved in the study and divided into observation group and control group based on different treatment approaches.The control group was conventionally treated with cardiac muscle nourishment,heart function support,infection prevention,respiration assistance,and intravenous injection of dexamethasone for anti-inflammation,while the observation group,in addition to the conventional treatment,was given ulinastatin combined with methylprednisolone for anti-inflammation.The changes in body temperature,respiration,heart rate,central venous pressure,oxygenation index,lactic acid,tumor necrosis factor-α(TNF-α),interleukin-6(IL6),C-reactive protein(CRP),urine protein,and urinary NAG enzyme between the two groups were compared.ResultsThe observation group had significantly more improvements in body temperature, heart rate,and oxygenation index,and had significantly lower levels of lactic acid,TNF-α,IL6,CRP,urine protein,and urinary NAG enzyme compared with the control group.ConclusionUlinastatin combined with methylprednisolone can significantly improve systemic inflammation and reduce damages to the heart,lung and kidney after cardiopulmonary bypass.

Ulinastatin;Cardiopulmonary bypass;Systemic inflammatory response

潘曦，1980年生，男，本科学历，主治医师，主要从事重症医学方面的工作。