上海市社区精神卫生服务医务人员继续医学教育现状分析

蒋春燕 蔡 军 赵 敏

1.上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030；2.上海市疾病预防控制精神卫生分中心，上海 200030

继续医学教育是在医学院校基本教育和毕业后医学教育之后，以学习新理论、新知识、新技术和新方法为主要内容的一种终生性医学教育制度[1-3]。 近年来，依据国家原卫生部下发的《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012 版）》的相关规定，基层社区卫生服务中心需要承担基本精神卫生服务职能。为了让社区医务人员能尽快适应社区精神卫生服务的需求，从2013 年以来上海市、 区两级专科医院层面组织开展了社区随访能力、重性精神疾病管理治疗等一系列的精神卫生继续教育培训，本研究通过对当前上海市各区（县）社区医务人员参加精神专科医学继续教育的状况进行分析，为今后基于社区开展精神卫生能力建设提供策略依据。

1 对象与方法

1.1 对象

研究地点为调查时点内上海市所有区县开展精神卫生服务的社区卫生服务中心，采用分层抽样的方法，2014 年7～8 月对各个社区卫生服务中心内从事社区精神卫生服务超过3 个月的人员共500 名进行横断面调查。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 采用自制上海市社区精神卫生服务医务人员培训现状调查问卷调查，共分三部分暨一般状况、社区精神卫生服务医务人员培训现状、精神卫生服务培训需求。①一般状况共7 个条目，包括工作单位、性别、年龄、专业、工作年限、文化程度、职称；②继续医学教育认知共13 个条目，包括培训主要目的、培训意愿、满意度等；③继续医学教育需求共7 个条目，包括授课方式、教学方法、培训安排等。

1.2.2 调查方法 研究前期调查组共访谈3 名区级疾控精神卫生分中心的社区精神卫生服务专家及3 名社区卫生服务中心负责人，征求对上海市社区精神卫生服务医务人员培训现状调查问卷内容的看法，完成条目调整及修订。 根据专家意见，修改和确定正式调查问卷。 调查现场发放问卷，调查对象知情、自愿参加，能独立完成问卷填写，当场完成漏、错项等质控后回收问卷。 发放调查问卷共计500 份，回收问卷466份，有效问卷456 份，有效率为91.2%。

1.3 统计学方法

所有问卷资料通过整理汇总、统一编码，输入Epidata 3.1 建立的数据库，应用SPSS 16.0 软件进行统计分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；相关性分析采用一元线性回归分析。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般人口学情况

本研究覆盖上海所有区（县）提供精神卫生服务的社区卫生服务中心，共456 名完成调查，其中，男320 人（70.2%）居多，年龄多在31～40 岁，占46.5%，≤30 岁占27.9%；本科学历者260 名，占57.0%，初级职称者213 名，占46.7%；精防专职医生158 名，占34.6%，其次为公共卫生医生131 名，占28.7%；从事本工作年限5 年以内者263 名，占57.7%。

2.2 社区精神卫生服务医务人员对继续医学教育认知与需求

被调查的社区精神卫生服务医务人员中，每年参加继续医学教育培训347 名，占76.1%，未参加培训的109 名，占23.9%；认为上级精神专科医院对培训重视程度为非常重视和比较重视的为368 人，占80.7%；满意度较高的方面主要集中在“教师态度”（68.6%）、“目的明确”（67.9%）、“教授内容”（67.1%）等方面；总体认为培训非常有帮助和较大帮助的309 名， 占67.8%；亟待培训内容包括“心理咨询与指导”（82.7%）、“疾病临床评估”（67.3%）、“精神健康教育”（66.4%）； 有待改进的方面依次为“形式过于单一”（31.8%），“实用程度不高”（24.1%），“培训种类不多”（16.7%）。 见表1。

2.3 参加精神专科继续医学项目培训的影响因素分析

本研究以三年内是否参加精神卫生系统培训为分组变量，职称、培训作用、培训需求为检验变量（变量编码见表2），对三年内参加过精神专科系统培训的347 人，以及未参加培训109 人的数据进行独立样本t 检验。检验分析后发现：参加过培训人员的职称比未参加过的高（t=2.17，P ＜0.05）；而参加过的人相比没有参加过的人，觉得培训更有作用和帮助（t=6.55，P ＜0.01）；对系统培训的需求相对较不迫切（t=4.39，P ＜0.01）。 见表3。

2.4 一年中参加培训次数的影响因素分析

笔者研究了被试者年均参加系统培训次数，与被试者对参加培训的意愿、对培训需求的迫切感和对目前培训充足程度的认知度之间的关系。结果如表4 所示，随着年均参加培训次数的增加，被试者对系统培训的参加意愿和需求的迫切程度逐渐减少，对培训充足程度的认可度逐渐增加（F=7.568、5.540、26.440，t=2.751、2.079、5.142）， 提示系统培训可以有效地缓解社区精神卫生服务人员对相关知识技能的需求。

3 讨论

2003 年世界卫生组织颁布了《组织精神卫生服务》[4]，指出社区精神卫生服务可主要由初级保健人员实施，通过为其提供大量的精神卫生继续教育医疗培训，使其能识别、治疗、干预患者精神障碍。 这一指南为社区精神卫生继续医药教育项目实施提供依据。此后，澳大利亚、英国等国家以及我国香港地区都先后基于社区初级卫生保健机构提供社区精神卫生服务并定期提供系统的精神专科继续教育培训，取得了较好的成效[5-6]。

表1 被调查社区精神卫生服务医务人员对继续医学教育认知和需求分析

表2 各因素对参加精神专科继续医学项目培训的影响的独立样本t 检验的变量编码

表3 参加精神专科继续医学项目培训的影响因素分析（±s）

表3 参加精神专科继续医学项目培训的影响因素分析（±s）

项目 职称 培训作用 培训需求参加培训（n=109）未参加培训（n=347）t 值P 值2.18±0.852 2.37±0.738 2.17＜0.05 3.29±0.956 3.97±0.881 6.55＜0.01 3.06±0.815 3.45±0.804 4.39＜0.01

表4 年均参加培训次数对相关结果的影响因素

我国社区精神卫生服务是1958 年首次被提出的，但始终发展缓慢[7-9]。针对于此，国内多名精神卫生领域专家指出应重视提升基层精神卫生工作者的服务水平，多措并举加大社区医务人员的精神专科能力培训[10-16]。 在此背景下，2013 年按照原卫生部下发的《重性精神疾病管理治疗工作规范》相关要求，上海等地加快对社区卫生服务中心医务人员的精神专科继续医学教育培训，基于社区开展精神卫生服务。 通过一年多上海社区精神专科继续医药教育项目的实施，本研究结果显示，目前上海市从事精神卫生工作的社区医务人员对精神专科继续医学教育总体较为重视，大多能积极参与市、区两级的精神专科医疗机构组织的培训和学习，与郭延萍等[17]2004 年在上海市开展的相关调查结果比较，从人员配备、培训次数、层面、内容等方面都有了明显的提升， 总体处于基本满意状态，优于国内同期未开展社区精神专科继续医药教育项目地区的调查结果[18-20]。

与郭延萍等[17]2004 年调查发现的社区精神卫生医务工作者以加强精神科方面培训为主要需求（33.65%） 且达到52.4%的人员无培训需求的结果不同，本次调查显示，培训需求首位为“心理咨询、指导”（82.7%），“疾病临床评估”“精神健康教育”“支持及危机干预培训”的需求都超过了60%。究其原因，可能是经过持续的精神障碍及其相关知识的系统培训，社区医务人员已熟悉并较好的掌握相关知识及内容，更倾向于接受面向正常人群提供的心理卫生相关知识及技能，培训实用性和针对性的导向愈发明显。此外，本调查显示，职称高的人员往往参加培训较多，而职称低的人员对培训的需求迫切程度较高。目前出台的相关文件明确规定，中级职称以上每年需要参加继续教育获取学分，而对初级职称没有相应的规定；另外，高职称者有更多机会去参加培训，当他们提升了知识和技能后，他们需求的迫切程度便有所降低。

本研究显示， 随着年均参加培训次数的增加，被试者对系统培训的参加意愿和需求的迫切程度逐渐减少，对培训充足程度的认可度逐渐增加。可见，培训可以起到缓解大家对知识和技能的需求的作用。随着参加继续教育培训的增加，在知识和技能上获得了提升，从而缓解培训参加人员迫切的培训需求的。

当下，笔者认为可从三方面入手对基于社区医务人员的精神专科继续教育进行推动和改善。一是继续加强政策引导与上级专科医疗机构的指导与支持力度。 建立社区医务人员从事精神卫生工作的准入机制，制订强制性医学继续教育规定，并将其列入机构及个人的年终绩效考核，并配套完善相应的考评指导及工作机制。同时，增加低职称人员参加培训的机会。二是加强培训的针对性和实用性。针对社区参与精神卫生工作的不同医疗背景的人员情况，制订具有差异化、实用性、针对性的强制性继续教育培训要求，如全科医生或家庭医生主要培训并要求其熟悉、掌握内容为常见精神障碍的识别、 疾病监测重点及转诊指征等， 公共卫生医生或护士主要培训并要求其熟悉、掌握内容为随访管理、信息化报病、健康教育、康复指导、应急处置要点等。 三是设立专项培训经费，多形式、多渠道地邀请国内外优秀的精神卫生或心理卫生的师资， 引入多种优质的心理卫生及健康宣教资源，为社区医务人员提供短期、系统的精神专科或心理卫生的继续教育培训；同时推荐与申报相结合，择优选送社区医务人员参加较为长程的心理咨询或心理治疗的相关培训，培养一批具有专业素养和能力的社区精神卫生或心理卫生服务队伍，满足不同层面的培训需求，整体提升服务能级。

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