血清维生素D 含量与产褥感染的关系

黄剑青 彭思苹 张 兵 陈惠霞 叶敏仪

广东省佛山市南海区第六人民医院产科，广东佛山 528248

作为一种常见的重要脂溶性维生素， 维生素D的药理作用主要是加速人类机体胃肠道对钙和磷元素的吸收，从而使人类血液中钙和磷的含量水平维持在一个稳定的范围。 近年来，为数不少的国外相关研究表明[1-2]，维生素D 不但对人类骨骼的生长和发育，以及钙盐的沉积起到协助作用，而且还能有效预防多种妊娠并发症， 特别是在抗感染作用方面表现突出，同时研究还指出， 由于阳光照射不足导致维生素D摄入缺失，世界上多个国家的孕妇和婴儿血清中的低25-羟维生素D3[25-（OH）D3]水平的发生率高。 因此，本文笔者选择2012 年6 月～2013 年6 月于广东省佛山市南海区第六人民医院（以下简称“我院”）就诊的正常孕晚期产妇208 例为研究对象，采用液质联用法（HPLC-MS/MS） 对其血清中的25-（OH）D3含量进行测定分析， 并依据其含量水平分为高维生素D 组和低维生素D 组，结合其临床资料的回顾性分析，探讨其血清维生素含量水平与产褥感染 （puerperal infection，PI）、产褥病的相关性。 结果提示，高维生素D 水平对妇女分娩时和产后预防产褥病，特别是产褥感染均起到关键作用，值得进一步扩大样本深化研究。 现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012 年6 月～2013 年6 月于我院就诊的正常孕晚期产妇208 例为研究对象， 年龄20～39 岁，平均（27.0±6.2）岁，其中初产妇145 例，经产妇63 例；产钳助产的阴道分娩137 例，剖宫产71 例。由于剖宫产过程中可能会涉及到徒手剥离胎盘和阴侧切等多种产时产后手术环节，分娩中有手术操作者178 例和无任何手术操作者30 例。 上述208 例孕晚期产妇均已排除产前发热现象者、各类感染者、以及其他妊娠并发症患者，且所有孕妇均签订接受本研究的知情同意书，符合佛山市医学伦理委员会要求。

1.2 检测方法

所有研究对象均在产时抽取外周静脉血2 mL 作为研究样本，血清进行离心，离心后样本保存于-80℃冰箱内，分批送往第三方检测机构广州市金域医学检验中心，检测全部产妇血清中25-（OH）D3的含量，并以50 nmol/L 为标准将全部产妇分为高维生素D 组（≥50 nmol/L）和低维生素D 组（＜50 nmol/L），分别计算两组妇女的产褥感染率和产褥病率，结合其一般临床资料统计分析血清维生素D 含量与产褥感染、产褥病之间的关系。

1.3 观察指标

产褥感染的诊断均需经过病原体培养结果确定，检测方法为常规消毒阴道与宫颈后，用棉拭子通过宫颈管， 取宫腔分泌物进行需氧菌和厌氧菌的双重培养，培养结果为阳性即诊断为产褥感染。 观察两组血清中25-（OH）D3的含量、产褥感染率、产褥病率。 其中， 血清中25-（OH）D3的含量测定采用液质联用法（HPLC-MS/MS，厂家：美国安捷伦公司，型号：Agilent 1200 系列）。产褥病判定标准：分娩24 h 后的用口表测其体温，每天4 次，连续10 d，若体温≥38℃超过2次，即视为产褥病。产褥感染率（%）=（产褥感染确诊例数/该组例数）×100%，产褥病率（%）=（产褥病确诊例数/该组例数）×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇血清中25-（OH）D3 含量检测结果

208 例孕晚期妇女血清中25-（OH）D3的平均浓度为（70.15±14.52）nmol/L，高于目前国内的低维生素D 诊断共识水平即50 nmol/L。其中高维生素D 组和低维生素D 组分别为102 例和106 例，分别占49.1%和50.9%。 两组孕妇年龄、分娩方式、孕产史和手术操作情况比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。 见表1。

表1 两组产妇的一般资料比较（例）

2.2 两组产妇产褥感染率和产褥病率比较

所有孕晚期产妇产褥感染的总发生率为3.85%（8/208），而由多种原因引起的感染及发热所致的产褥病总发生率为8.18%（17/208）。与低维生素D 组比较，高维生素D 组的产褥感染率和产褥病率均显著降低，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组孕妇产褥感染和产褥病发生率比较[n（%）]

3 讨论

所谓产褥感染，主要是指由于病原体侵袭和感染，妇女生殖道在分娩和产褥期发生的局部或全身炎性反应，其发病率通常为1.0%～7.0%，是导致产妇死亡率提高的四大因素之一[3]。与产褥感染不完全相同，诱因除了产褥感染以外， 产褥病包括产后生殖道以外，如上呼吸道感染、泌尿系统感染和乳腺炎等其他系统的感染与发热。 目前，医学上公认孕期及产褥期阴道内的生态环境异常复杂，主要表现为支原体、衣原体、需氧或厌氧菌和真菌大量共存，尤其以厌氧菌占绝对优势， 大多数非致病菌在此环境下亦能激活为致病源。 育龄期妇女最为常见的细菌性阴道感染，正是女性阴道内细菌平衡失调所致。 维生素D 的主要药理作用是加速人类机体胃肠道对钙和磷元素的吸收，从而使人类血液中钙和磷的含量水平维持在一个稳定的范围，其不但对人类骨骼的生长和发育起到协助作用， 而且还能有效预防多种妊娠并发症和妊娠合并症，特别是在抗感染作用方面表现尤为突出，并有国外报道表明其作用机制与免疫因子高度相关[4-5]。

美国学者[6-7]研究发现，妇女在妊娠期间从食物或药物中大剂量补充维生素D，能大大降低子代幼年期哮喘病的发生率和死亡率， 而机体内维生素D 水平较低者患上呼吸道感染的概率是维生素D 摄入量充足者的3.6 倍。 早在2010 年Peacocke 等[8]的研究指出， 维生素D 不足的孕晚期产妇患有阴道感染特别是细菌性阴道炎的概率明显上升， 甚至可能造成早产。 为此，国内外学者普遍认为：维生素D 能有效调控机体内活性抗菌分子的产生和发挥作用，对人类自身免疫系统防控细菌感染有着积极作用。

除了满足自身新陈代谢需求以外，还必须补充胎儿生长发育的营养要求，因此，妊娠期妇女对营养物质的有效摄入需求显著增加，从而导致维生素D 的摄取相对不足现象时有发生。不同国家与不同地区妇女对维生素D 的有效摄取存在明显的差异。 2012 年国外学者Bucker 等[9]的调查报告中显示，多个国家的孕妇和婴儿因阳光照射不足导致维生素D 摄入不足，血清中25-（OH）D3水平较低，如80.2%伊朗孕妇、41.7%印度北部孕妇和60.9%新西兰孕妇，其血清中25-（OH）D3浓度水平均低于25 nmoL/L。 另外，Woo 等[10]在2008年2～6 月选择我国不同纬度地区（北京：北纬390°和香港：北纬220°）年龄18～40 岁的441 例未孕妇女为研究样本，对其血清中维生素D 水平进行含量测定，结果发现北京样本中维生素D 水平明显低于香港样本， 北京样本的维生素D 缺乏症发生率明显高于香港，差异均有高度统计学意义（P ＜0.01）。

本研究结果显示，我院208 例孕晚期产妇血清中25-（OH）D3的含量平均值为（70.15±14.52）nmol/L，不但高于诊断参考标准（50 nmol/L），而且显著高于上述讨论部分地区的统计数据， 分析其原因主要有以下3点：①地理纬度因素，即广东地区一年四季大部分时间日照时间充足；②实验时间因素，本研究的取样时间处于6～9 月，为夏秋季节，同样是日照强度足够；③人员构成因素，佛山为广东省内二线城市，与北京和香港等大城市不一样，其职业以非白领为主。 为消除上述因素带来的误差， 笔者将进一步扩大样本量，全年、多地区、多类人群分别取样监测，以获取更为科学准确的统计结果。另外，本研究表明，高低维生素D两组孕妇在年龄、分娩方式、孕产史和手术操作方式等基础参数方面均无明显差异（P ＞0.05），而高维生素D 组的产褥感染和产褥病发生率显著低于低维生素D 组（P ＜0.05），提示维生素25-（OH）D3水平与产褥感染、产褥病的发生率具有一定的相关性，提示提高维生素D 水平能有效预防各类产褥感染疾病，与国内外大部分相关报道结论相一致[10-14]。 国内学者娜仁高娃等[15]和陈悦等[16]得出的结论中，高维生素D 组和低维生素D 组在产褥感染率方面无明显差异 （P ＞0.05），国外不少相关研究结果中亦找到佐证[17-20]。 笔者分析其原因可能与报道中研究对象的总感染率较低有关， 而本研究中的总产褥感染率达到3.85%，处于合适的研究范围，具有充分的科研代表性。

综上所述，高维生素D 水平对妇女分娩时和产后预防产褥病尤其是产褥感染的发生均起着关键作用，临床用药方案上应针对低维生素D 水平的孕妇进行定期检测并及时补充维生素D。

[1] Mistretta VI，Delarmye P，Chapelle JP，et al.Vitamin IY2 or vitamin D3[J]. Rev Med Interne，2011，29（10）：815，820.

[2] Saadi HF，Nagelkerke N，Sheela B，et al. Predictors and relationships of serum 25-hydroxyvitamin D concentration with bone turnover marker，bone mineral density，and vitamin D receptor genotype in Emirati women[J].Bone，2012，39（5）：l136-1143.

[3] 乐杰.妇产科学[M].7 版.北京：人民卫生出版社，2008：215-217.

[4] Khoo AL，Koenen HJ，Chai LY，et al. Seasonal variation in vitamin D3levels is paralleled by changes in the peripheral blood human T cell compartment [J]. PLoS One，2012，7（1）：e29250.

[5] Shah-Bidar S，Neyestani TR，Djazayery A，et al. Improvement of vitamin D status resulted in amelioration of biomarkers of systemic inflammation in the subjects with type 2 diabetes [J]. Diabetes Metab Res Rev，2012，28（5）：424-430.

[6] Camargo CA，Ingham T，Wickens K，et al.New Zealand Asthma and Allergy Cohort Study Group Cord-blood 25-hydroxyvitamin D levels and risk of respiratory infection，wheezing，and asthma [J]. Pediatrics，2011，127（1）：e180-e187.

[7] Herr C，Greulich T，Koezulla RA，et al. The role of vitamin D in pulmonary disease：COPD，asthma，infection，and cancer [J]. Respir Res，2011，12：31-42.

[8] Peaeocke M，Djurkinak E，Tsou HC，et al.Desquamative inflammatory vaginitis as a manifestation of vitamin D deficiency associated with Crohn disease：case reports and review of the literature [J]. Cutis，2010，86（1）：39-46.

[9] 张晶秋.产褥感染的相关因素及治疗方法分析[J].中国继续医学教育，2015，7（17）：86-87.

[10] Woo J，Lain CW，Leung J，et al. Very high rates of vitamin D insuficiency in women of child beating age living in Beijing and Hong Kong [J]. Br J Nutr，2008，99（6）：1330-1334.

[11] 张慧梅.剖宫产后产褥感染的临床护理探析[J].中国卫生标准管理，2015，6（5）：167-168.

[12] Uusitalo-Seppl R，Koskiner P，Leino A，et al.Early detection of severe sepsis in the emergency room：diagnostic value of plasma C-reactive protein，procaleitonin and interleukin-6 [J]. Scand Infect Dis，2012，43（10）：883-890.

[13] 陈晓芳.血清维生素D 降钙素原与C 反应蛋白在细菌感染和病毒感染中的临床应用[J].山西医药杂志，2015，44（4）：461-462.

[14] 彭丽钦，李立，李钱容.妊娠期细菌性阴道病与胎膜早破相关性分析[J].中国伤残医学，2015，23（1）：94-95.

[15] 娜仁高娃，林曼，温绿清.血清维生素D 水平与产褥感染的相关性研究[J].中国医药科学，2012，2（11）：157-158.

[16] 陈悦，周建烈.维生素D 缺乏流行病学研究进展[J].中华临床营养学杂志，2009，17（5）：316-318.

[17] Bucker D，Allan JA，Fick GH，et al. Vitamin D insuficiency in a population of healthy westerll Canadians[J].CMAJ，2012，166（12）：1517-1524.

[18] Woo J，Lain CW，Leung J，et al.Very high rates of vitamin D insuficiency in women of child beating age living in Beijing and Hong Kong [J]. Br J Nutr，2012，99（6）：1330-1334.

[19] Assicot M，Gendrel D，Carsin H，et al. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection [J]. Lancet，2013，341（8）：515-518.

[20] Blumenstein M，Keelan JA，Bowen-Shauver JM，et al.Suppressors of cytokine signaling proteins in human preterm placental tissues [J]. J Mol Endocrinol，2005，35（1）：165.