不同药物治疗白内障超声乳化术后干眼症的临床效果

刘晓熹

重庆市中医院临床体检中心，重庆 400032

目前白内障超声乳化术是唯一治愈白内障的有效手段，其以损伤小等优势在临床得到广泛应用[1]。但研究发现，白内障超声乳化术对患者眼表结构及泪膜稳定性均有一定影响，容易导致眼干、烧灼、异物感及视物模糊等不良症状， 并且基础泪液分泌试验减少，泪膜破裂时间缩短[2-3]。为促进白内障超声乳化术后泪膜稳定性并减轻干眼症程度，合适人工泪液的选择至关重要。本研究采用不同药物治疗白内障超声乳化术后干眼症，并进行效果比较，以期为取得良好的手术效果、促进患者康复提供参考，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013 年1 月～2015 年1 月于重庆市中医院行白内障超声乳化联合人工晶体植入术后发生干眼症患者100 例（100 眼）的临床资料。入选标准：①所有患者均为年龄相关性白内障；②症状包括不同程度的烧灼、眼干、眼涩及异物感等；③单眼发病；④无合并其他脏器疾病，无虹膜炎、青光眼等其他眼科疾病及眼部手术史。 排除长期局部给药、具有严重的自身免疫性疾病及糖尿病、高血压等全身性疾病的患者。干眼症的诊断标准：参考以往研究[4-5]，笔者认为3 项辅助检查，包括泪液分泌试验（SchirmerⅠtest）、角膜荧光素染色、泪膜破裂时间（break-up time，BUT）中有2 项阳性，即SchirmerⅠ试验6～10 mm，角膜荧光素染色4～10 点，泪膜破裂时间6～10 s；或其中一项显示强阳性，即SchirmerⅠ试验2～5 mm，角膜荧光素染色11～50 点，泪膜破裂时间2～5 s；可诊断干眼症。如果仅1 项为阳性，则可疑，需进行泪乳铁蛋白测定，如果泪乳铁蛋白水平＜100 mg/L，即确诊干眼症。 根据治疗方法不同将所有患者分为四组：聚乙二醇组、聚丙烯酸组、玻璃酸钠组和对照组，每组25 例。四组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。 见表1。

表1 四组一般资料比较

1.2 方法

所有患者均行白内障超声乳化术联合人工晶体植入。 术前手术医师向患者交待手术相关情况，消除其紧张心理，取得患者对手术的充分配合。另外，指导患者行必要的固视训练。 术前给予普拉洛芬滴眼液、左氧氟沙星滴眼液点术眼每天4 次，给药3 d。手术常规消毒铺巾，放置开睑器。采用4%利多卡因表面麻醉3 次。 告知患者术眼注视手术显微镜的光源以固定眼位（采用可满足手术需要的最低限的光源亮度即可，若亮度太大，患者难以注视）。 做3.0 mm 颞侧透明区角膜切口或反弧形巩膜隧道切口。注入粘弹性物质保护成形前房和角膜内皮， 做直径4.5～5.5 mm 的连续环形撕囊，水分离，劈核，行分割式晶体核超声乳化术，植入5.5 mm 光学直径的人工晶体。术毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏。所有患者手术均由同一组医生完成。

术后对照组采用妥布霉素地塞米松眼膏（齐鲁制药有限公司，国药准字H20020496）涂抹术眼每天3次，给药1 周；左氧氟沙星滴眼液（Santen Pharmaceutical Co.，Ltd.Noto Plant，H20090795）每天3 次，给药1 周；普拉洛芬滴眼液（Senju Pharmaceutical Co.，Ltd.Fukusaki Plant，H20130682）点术眼每天4 次，给药1 个月。其他三组在对照组基础上分别加用聚乙二醇滴眼液（Alcon Laboratories，Inc.，H20110413）、聚丙烯酸眼胶[瑞士诺华视康（中国），H20091028]、玻璃酸钠滴眼液（珠海联邦制药股份有限公司中山分公司， 国药准字H20040352）点术眼，每天4 次，给药1 个月。

1.3 观察指标及评价方法

观察患者术后1、2、3、4 周的治疗效果。

1.3.1 干眼症状 观察患者干涩感、异物感、烧灼感、视疲劳、眼痒、眼胀、眼红、眼痛、畏光、视力波动、视物模糊、不能耐受烟尘环境等情况。根据症状严重程度进行评分（0～3 分），其中，无明显不适计0 分，偶尔不适计1 分，间断轻度不适计2 分，明显持续不适计3 分[6]。1.3.2 泪膜破裂时间（BUT） 用于评价泪膜的稳定性。在结膜囊内滴入5～10 μL 荧光素钠溶液，嘱患者瞬目3～4 次后平视前方，采用裂隙灯的宽裂隙光带观察最后1 次瞬目后睁眼至至角膜出现第一个黑斑的时间即为BUT，重复测量3 次，取平均值。 BUT＜10 s 为泪膜不稳定。

1.3.3 SchirmerⅠ实验 用于评价泪液基础分泌量。将标准滤纸条（5 mm×35 mm）一端反折5 mm，轻置于患者下睑结膜囊的中外三分之一处， 另一端自然下垂，嘱被检者闭眼，测试5 min 后取出滤纸，测量滤纸条被浸湿的长度。 湿长＜10 mm 为阳性。

1.3.4 角膜荧光素染色 用于观察患者角膜上皮的染色情况，从而评价角膜上皮细胞的完整性情况，染色阳性则为完整性破坏。 将荧光素钠溶液滴于结膜囊内，并行生理盐水冲洗，钴蓝滤光片下进行观察。采用4 级评分法：0 分为无染色；1 分为1～30 个呈点状着色；2 分为＞30 个但染色未融合仍呈点状着色；3 分为角膜点状着色出现融合、丝状物甚至溃疡等。

1.3.5 临床疗效评价 评价术后4 周患者疗效情况，分为痊愈、显效、有效、无效4 级。其中，痊愈为裂隙灯检查正常， 患者临床症状消失，SchirmerⅠ实验滤纸湿长＞10 mm；显效为裂隙灯检查病情好转，患者临床症状基本消失，SchirmerⅠ实验滤纸湿长＞5 mm；有效为裂隙灯检查病情改善， 患者临床症状有所改善，SchirmerⅠ实验滤纸湿长≤5 mm；无效为治疗后裂隙灯检查、患者临床症状及SchirmerⅠ实验滤纸湿长较治疗前均无改善[7]。 总有效=痊愈、显效、有效之和。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析， 组间两两比较采用LSD-t 检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组干眼症状评分比较

四组不同时期干眼症状评分比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；其中，对照组各时期评分均高于其他药物组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；玻璃酸钠组干眼症状评分最低（P ＜0.05）；聚丙烯酸组干眼症状评分低于聚乙二醇组，但两组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表2。

表2 各组干眼症状评分比较（分，±s）

表2 各组干眼症状评分比较（分，±s）

注：与对照组比较，*P ＜0.05；与玻璃酸钠组比较，#P ＜0.05

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2.2 各组泪膜不稳定患者分布比较

四组不同时期泪膜不稳定患者分布差异有统计学意义（P ＜0.05）；其中，对照组泪膜不稳定患者比例高于其他药物组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；玻璃酸钠组泪膜不稳定患者比例最低（P ＜0.05）；聚丙烯酸组泪膜不稳定患者比例与聚乙二醇组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表3。

2.3 各组SchirmerⅠ实验阳性分布比较

四组不同时期SchirmerⅠ实验阳性患者分布差异有统计学意义（P ＜0.05）；其中，术后3、4 周对照组SchirmerⅠ实验阳性患者比例高于其他药物组， 差异有统计学意义（P ＜0.05）；玻璃酸钠组SchirmerⅠ实验阳性患者比例最低 （P ＜0.05）； 聚丙烯酸组泪膜SchirmerⅠ实验阳性患者比例与聚乙二醇组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表4。

表3 各组泪膜不稳定患者分布比较[n（%）]

表4 各组SchirmerⅠ实验阳性分布比较[n（%）]

2.4 各组角膜荧光素染色得分比较

各组不同时期角膜荧光素染色得分比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。 见表5。

表5 各组角膜荧光素染色得分比较（分，±s）

表5 各组角膜荧光素染色得分比较（分，±s）

组别 例数 术后1 周 术后2 周 术后3 周 术后4 周聚乙二醇组聚丙烯酸组玻璃酸钠组对照组F 值P 值25 25 25 25 1.5±0.4 1.4±0.5 1.4±0.4 1.4±0.3 1.258＞0.05 1.2±0.5 1.2±0.4 1.1±0.3 1.2±0.5 1.447＞0.05 1.1±0.4 1.0±0.4 1.0±0.3 1.1±0.4 1.956＞0.05 0.8±0.2 0.8±0.3 0.7±0.1 0.8±0.2 1.207＞0.05

2.5 各组临床疗效比较

治疗4 周后，四组临床总有效比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；其中，玻璃酸钠组总有效率达100%，高于其他各组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表6。

表6 治疗4 周各组临床疗效比较（例）

3 讨论

干眼症是由于各种原因所致的泪液质、量或动力学异常，导致泪膜不稳定和/或眼表面异常，同时伴眼部不适症状的一类疾病[8-9]。白内障超声乳化术联合人工晶体植入术后患者会有不同程度的眼部不适症状，包括异物感、烧灼感、干涩感、眼红等，对疗效产生一定程度的影响。目前研究认为引起干眼症的主要原因为泪膜的变化[10]。 泪膜由脂质层水液层和黏蛋白层组成，为光滑的界面，其主要作用为营养、保护和润滑角膜、结膜。 白内障超声乳化术后引发干眼症的原因包括： ①术前消炎滴眼液及表麻用药对眼部有刺激作用，加之药物本身的毒性作用，可能破坏结膜上皮细胞、结膜杯状细胞及角膜缘干细胞的功能，导致泪膜受损，且主要涉及泪膜的黏蛋白层[11]。 ②手术采用的颞侧透明区角膜切口，可能引起三叉神经分支损伤，导致角膜代谢和营养障碍，缩短泪膜破裂时间[12]。 术后可能破坏角膜的正常形态，导致黏蛋白黏附障碍，泪膜的表面张力增加， 角膜知觉减弱， 瞬目频率减低，增加了蒸发，泪膜稳定性减弱[13]。 另外，术中手术器械的损伤，可能减低泪膜的稳定性。 ③术后含防腐剂滴眼液的长期应用，毒性蓄积可能刺激结膜细胞，引起泪膜不稳，导致眼表正常功能受损[14]。 ④白内障的患病人群年龄较大，其结膜杯状细胞数减少，球结膜较松弛，睑板腺功能降低，引起泪膜不稳，导致干眼症[15]。

聚乙二醇可以使白内障超声乳化术后的干眼症患者的泪膜破裂时间延长，并使患者的主观症状得以改善，采用聚乙二醇人工泪液，泪液被亲水性山梨醇稀释，硼酸盐与HP-Guar 广泛交联，产生网状结构[16]，滞留具有活性润滑作用的丙二醇和聚乙二醇，形成凝胶样保护层，从而改善泪膜状态，保护和润滑角膜[17]。聚丙烯酸凝胶可用于干眼症患者眼表损害的修复，使泪膜脂质层改善， 原因为聚丙烯酸凝胶为水脂质，含中链三酰甘油、卡波姆等，模拟生理泪液效果好[18]，尤其是其中脂质成分与生理泪液相同， 是其独特的优势。 玻璃酸钠滴眼液与泪液相似，具有相同的伸缩性和黏滞性，生物耐受性好，泪膜破裂时间明显延长，可以起到稳定泪膜的作用[19]。 玻璃酸钠滴眼液可在角膜上形成保护膜，促进角膜细胞再生，加速愈合。玻璃酸钠滴眼液具有抗炎、保湿和修复促进的作用，可缓解药物刺激，并形成网状透气膜，保证角膜细胞氧的正常代谢，患者体验舒适[20]。 本研究结果显示，四组药物治疗白内障超声乳化联合人工晶体植入术后发生干眼症患者，药物组干眼症状评分、疗效均优于对照组，泪膜不稳定患者分布、SchirmerⅠ实验阳性分布患者少于对照组，提示常规治疗的基础上加用人工泪液治疗干眼症患者效果较优，另外，人工泪眼中以玻璃酸钠效果更优，与高巍等[21]研究结果一致。

综上所述，白内障超声乳化术联合人工晶体植入可能对泪膜有一定影响，引发干眼症，应用常规治疗联合人工泪眼治疗效果较优，特别是玻璃酸钠滴眼液较其他药物疗效更优。

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