缺血性二尖瓣关闭不全的外科术式选择

佟明汇（综述） 许建屏（审校）

缺血性二尖瓣关闭不全的外科术式选择

佟明汇（综述） 许建屏（审校）

作者单位：100037 北京市，中国医学科学院，北京协和医学院，国家心血管病中心，阜外心血管病医院，心血管疾病国家重点实验室，成人心脏外科中心

缺血性二尖瓣关闭不全；冠状动脉缺血性疾病；冠状动脉旁路移植术；二尖瓣成形术；二尖瓣置换术

缺血性二尖瓣关闭不全（ischemic mitral regurgitation，IMR）是继发于冠状动脉缺血性心脏病和心肌梗死的二尖瓣关闭不全（mitral regurgitation，MR），按病程划分可分为急性及慢性IMR。鉴于IMR患者的二尖瓣瓣叶和瓣下结构本身并无典型病理病变，因此IMR又被理解为一种功能性的二尖瓣关闭不全。有报道[1]指出，心肌梗死患者中有高达40%的个案出现IMR。鉴于目前对IMR患者的外科治疗仍存在灰色区域，本文拟就国内外IMR研究现况及外科治疗术式的选择进行综述，希望为IMR患者外科个体化治疗在我国的推广提供支持。

1 IMR的病理生理学机制

二尖瓣是一个复杂的精细协调结构，包括二尖瓣瓣叶、瓣环、瓣下结构（如腱索、乳头肌）及左室壁。二尖瓣的正常开放与闭合功能是二尖瓣装置整体功能互相协调的体现。冠脉缺血性疾病（CAD）引起二尖瓣装置的局部或者多部分功能不全是IMR形成的主要病理生理学变化[2]。急性IMR主要见于急性乳头肌梗死、断裂，造成左心容量负荷突发性增大及左心功能失代偿，可导致心源性休克。在慢性IMR患者中，最常见的起始病变是继发于局部心肌缺血的左心室重构现象，扩大的左心室腔使左心室变成更接近于球形，从而造成二尖瓣瓣环的扩大变形，瓣下结构移位或牵拉作用均参与IMR的形成[3]。正常情况下，乳头肌与二尖瓣瓣叶呈垂直而平行排列于左室长轴，左心室的变形及重构令乳头肌偏离二尖瓣环而产生移位，上述乳头肌移位令二尖瓣腱索所承担的张力增加，尤其是二级腱索的牵拉作用（tethering effect）进一步引起瓣叶体部的变形，在超声检查中可见“海鸥样”的瓣叶体部变形，这进一步限制了收缩期二尖瓣叶的闭合，最终发生瓣环扩大，引起不同程度的IMR[4-6]。

2 IMR的自然病史

IMR的临床预后欠佳，对比那些没有合并IMR的CAD患者，合并中至重度MR的患者在5年随访中出现心功能衰竭及死亡的概率分别增加了3倍和1.6倍[1]。对心梗后患者的研究表明，IMR是CAD患者致残及死亡的主要独立风险因素[7]，合并重度、中度IMR和无IMR的心梗患者的一年死亡率分别是52%、22%和11%，即使仅存在轻度至中度（1+到2+）IMR也是患者中期随访内死亡的预测因素[1]。Grigioni等[8]报道IMR预后比器质性MR差，而二尖瓣反流容积＞30 ml、瓣口反流面积（ROA）＞20 mm2是影响IMR患者预后的主要危险因素。

3 外科治疗策略

IMR属于CAD的继发性病变，其冠脉病变普遍较严重，常合并冠脉多支病变及左心功能障碍。对于拟行冠状动脉旁路移植术（CABG）重建冠脉血运而又合并IMR的外科患者而言，手术方案需考虑：采取单纯CABG还是行CABG手术同期行二尖瓣外科干预？如果采用复合手术方案，在CABG基础上应该采取二尖瓣膜置换术（MVR）还是二尖瓣修复成形术（MVP）？

3.1 同期二尖瓣外科手术的适应证 目前针对慢性IMR的手术适应证仍存有广泛争议。美国瓣膜病治疗指南建议：对于严重二尖瓣反流患者应该同期行再血管化合并二尖瓣手术治疗[9]。但对于轻中度IMR的处理上指南中的指引仍较模糊。既往研究指出，对于高龄、合并多支冠脉病变及中度IMR的患者而言，同期二尖瓣外科操作会增加围术期风险；而改善心脏血供后，二尖瓣的功能性关闭不全将得以纠正，故这些患者被认为可不作二尖瓣外科干预[10,11]。一项纳入2479例IMR患者的荟萃分析表明，同期二尖瓣手术并不能为IMR患者带来远期死亡风险上的获益（HR=1.02；95%CI 0.90～1.14）[12]。然而，Mallidi等[13]及Lam[14]对单纯行外科再血管化治疗的中度IMR患者进行随访发现，30%～70%患者的IMR程度有所加重。Fattouch等[15]针对中度IMR患者进行的随机研究提示，CABG同期行二尖瓣手术对于这些患者的术后NYHA心功能分级及左心室径限的缩小均有正面效果。与单纯CABG组患者比较，同期瓣膜手术患者的5年生存率无明显改善，但术后远期随访单纯CABG患者，有40%患者残留轻度到重度IMR。这些研究表明，单纯行CABG的中度IMR患者并不能可靠地消除二尖瓣反流情况，而术后残余的IMR具有潜在进展的风险。相反，同期行二尖瓣干预的患者术后二尖瓣反流情况则显著改善。因此部分研究认为，即便是轻至中度的IMR也应该积极同期二尖瓣手术处理。但是亦有文献报道，同期CABG及二尖瓣手术会增加手术围术期风险近2倍[13]。事实上，并非盲目地进行同期瓣膜手术就能够让患者得益，虽然在近期随访中，同期瓣膜干预组能够更有效消除IMR，然而随着缺血情况改善及心肌重构的进行，单纯CABG可为患者术后MR情况带来晚期改善，而随着时间迁移，瓣膜术修复后也可出现再发MR。在权衡患者手术风险及长期获益的情况下，对于轻至中度的IMR患者，如果合并多支冠脉病变、预计寿命较短（<5年）、具有大面积存活心肌或者乳头肌位置功能正常的患者，可考虑行单纯CABG术；而对于年轻、术前基本情况良好且病情稳定的患者，考虑患者术后出现残余MR及MR潜在进展的风险较大，应积极考虑做同期CABG及二尖瓣外科手术[16]。

综上所述，对于轻至中度的IMR患者，应根据患者的临床病史、术前情况、二尖瓣反流程度、IMR发生机制、左心室的功能状态以及心脏手术队伍的经验等多方面加以综合考虑是否施行同期二尖瓣手术。由于左室收缩期球体指数是IMR复发的重要危险因素[17]，因此，对左心室扩大明显（左室舒张末径＞65 mm）的患者，施行二尖瓣成形术应非常慎重。另一方面，鉴于术中麻醉下经食管心脏超声检查（TEE）倾向低估IMR程度，因此术前应详细应用超声心动图了解二尖瓣关闭不全的机制，这对于IMR患者的外科术式选择尤为重要。

3.2 IMR外科术式的选择 对于中重度IMR患者，同期手术采取二尖瓣成形术（MVP）抑或二尖瓣置换术（MVR），国内外目前尚未有大型随机研究报道，过往多个回顾性研究的结果分歧甚大，而各自随访时期亦相对有限，因此，IMR患者的最佳二尖瓣术式仍有争议。既往观念认为，对于IMR患者，因为二尖瓣瓣叶结构基本是正常的，MVP能够最大保留原有心室功能，并避免术后长期抗凝治疗等MVR术后对患者生活质量的影响。二尖瓣环成形术（mitral annuloplasty）是治疗慢性IMR瓣环扩张的首选术式。应用偏小型号的二尖瓣成形环（通常为24～26号）可以缩小扩大的二尖瓣环，增加瓣叶的对合面，可减少瓣膜反流。Bolling及其团队报道IMR患者应用偏小号瓣环（undersized ring）行限制性瓣环成形术，术后随访这些患者发现，接受MVP患者的NYHA心功能分级及左室功能皆有明显改善。对比软成形环，硬质环更能有效塑形二尖瓣环，其远期效果较佳。但长期随访表明，术后晚期再发性MR较多[17]。虽然此术式并不能完全矫正因心室重构而形成的慢性IMR，但因手术简单易行、早期效果良好、围术期病死率低，在IMR治疗上被外科医生广泛采纳[18]。新型成形环的面世令二尖瓣成形耐久度得以大幅提升，可有效减少二尖瓣牵拉面积及瓣膜隆起程度，患者术后15个月及25个月的再次反流率仅分别为5%及11%[19]。

然而，MVP术后仍有一部分患者出现复发性MR。有研究指出，28%的MVP患者术后6个月再发 MR[20]，术后5年MR复发率高达50%～70%[21]。一项纳入120例慢性IMR患者的倾向性评分分析发现，MVP与MVR的5年生存率并无明显区别，而接受MVP的患者则更多见中度复发性MR[22]。意大利一项纳入了1006例左心室射血分数<40%的慢性IMR患者的研究亦发现：在244对配对患者中，接受MVR与MVP患者的术后8年生存率并无明显差异，但MVP反倒是二尖瓣再次手术的重要预测因素[23]。

上述成形手术效果差异可能与成形技巧不同及行成形组患者存在选择差异相关。临床观察发现，前后乳头肌间距离可以作为预测术后IMR复发的有效指标，目前对前后乳头肌距离＞20 mm的患者推荐联合采用瓣环成形术与其他辅助术式[23]。目前认为，使用根据前瓣测量的大小确定成形环型号，使用偏小2号的硬质全环行MVP效果较佳。

部分研究推荐IMR患者行MVR，主要理据是二尖瓣膜的置换能够有效地避免二尖瓣术后反流的发生。随着外科技术的进步，接受MVR患者的二尖瓣瓣下结构同样得以保存，而选用生物人工瓣膜则可以进一步避免MVR术后长期抗凝治疗所产生的一系列出血风险。David[24]报道51例患者因IMR行MVR，发现MVR术中保留部分二尖瓣叶及腱索患者的术后长期生存率明显优于术中被完全切除二尖瓣叶的患者（89%比59%）。Magne等[21]提出，尽管MVR的手术死亡率略高于MVP，但二尖瓣外科术式并非是影响IMR患者术后死亡率的独立风险因素。Cohn[25]指出，IMR患者的临床病情比二尖瓣术式（MVP或者MVR）与患者的预后更为相关。MVP并非在所有IMR患者的外科治疗上都存在明显优势。针对IMR患者行MVR的适应证包括：①合并严重基础疾病的重度IMR患者，或者患者不能耐受长时间体外循环下操作。②二尖瓣反流机制尚不明确的IMR患者，这些患者可能会合并退行性甚至风湿性二尖瓣病变。③再次手术的IMR患者，尤其是MVP术后再发MR的患者。④乳头肌干部断裂造成的急性IMR患者。⑤IMR程度相对严重，反流机制复杂，而心脏外科医生团队对于二尖瓣成形技术经验不足。

有报道指出，患者二尖瓣后瓣叶夹角＞45°、二尖瓣前瓣叶夹角＞25°、瓣叶隆起＞10 mm且隆起面积＞2.5 cm2及二尖瓣叶和二尖瓣环平面的接合点之间的距离＞10 mm是瓣膜成形失败和术后再发MR的危险因素，对于此类病变推荐进行MVR治疗[21,26,27]。

4 结语

IMR是目前心血管外科治疗上的重要难题，研究表明IMR患者长期预后不良[28]。然而，随着近年来对于IMR发生机制的了解不断深入，为外科手术策略的个体化制订提供了有利条件。MVP技术的急速发展，成为瓣膜病变相对较轻、瓣膜形态相对完整以及瓣叶对合缘移位较少的IMR患者的合适术式，并为这些患者术后预后带来改善。然而，MVR对严重瓣叶牵拉、未明机制的复杂MR及急性乳头肌断裂的IMR患者，仍是可靠术式。IMR外科具体术式的制订应该结合术者术中所见瓣膜病变情况及患者整体情况而做出相应考虑。

［1］Lamas GA.Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction.Circulation，1997，96：827-833.

［2］师聪红，迟云鹏，张宝红，等.二尖瓣环运动速度评价择期经皮冠状动脉介入治疗对急性心肌梗死患者心功能的近期疗效.疑难病杂志，2013，12：751.

［3］Gorman JH 3rd，Gorman RC，Jackson BM，et al.Annuloplasty ring selection for chronic ischemic mitral regurgitation：lessons from the ovine model.Ann Thorac Surg，2003，76：1556-1563.

［4］Silbiger JJ.Anatomy，mechanics，and pathophysiology of the mitral annulus.Am Heart J，2012，164：163-176.

［5］Meris A，Amigoni M，Verma A，et al.Mechanisms and predictors ofmitralregurgitation afterhigh-risk myocardial infarction.J Am Soc Echocardiogr，2012，25：535-542.

［6］李斌，张桂敏，孙毅.二尖瓣瓣下血流对瓣膜的影响.中国心血管病研究，2011，9：148-150.

［7］张海波，孟旭，郭勇，等.术中三维超声检测二尖瓣成形前后瓣环空间构型的变化.中国医药，2014，9：483-487.

［8］Grigioni F.Ischemic mitral regurgitation long-term outcome and prognosticimplicationswith quantitativeDopplerassessment.Circulation，2001，103：1759-1764.

［9］Bonow RO，Carabello BA，Kanu C，et al.ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease）： developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists：endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons.Circulation，2006，114：e84-231.

［10］Kang D.Mitral valve repair versus revascularization alone in the treatment of ischemic mitral regurgitation.Circulation，2006，114：1499.

［11］Wong DR.Long-term survival after surgical revascularization for moderate ischemic mitralregurgitation.Ann Thorac Surg，2005，80：570-577.

［12］Benedetto U，Melina G，Roscitano A，et al.Does combined mitralvalve surgery improve survivalwhen compared to revascularization alone in patients with ischemic mitralregurgitation?A meta-analysis on 2479 patients.J Cardiovasc Med（Hagerstown），2009，10：109-114.

［13］Mallidi HR.Late outcomes in patients with uncorrected mild to moderate mitral regurgitation at the time of isolated coronary artery bypass grafting.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2004，127：636-644.

［14］Lam B.Importance of moderate ischemic mitral regurgitation.Ann Thorac Surg，2005，79：462-470.

［15］Fattouch K.POINT：Efficacy of adding mitral valve restrictive annuloplasty to coronary artery bypass grafting in patients with moderate ischemic mitral valve regurgitation：a randomized trial.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2009，138：278-285.

［16］陈宏伟，郑理玲，谢纳新，等.二尖瓣成形术治疗二尖瓣后叶脱垂.中国心血管病研究，2012，10：329-332.

［17］Bolling SF.Intermediate-term outcome of mitral reconstruction in cardiomyopathy.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，1998，115：381-388.

［18］Spoor MT.Flexible Versus Nonflexible Mitral Valve Rings for Congestive HeartFailure DifferentialDurability ofRepair.Circulation，2006，114：167.

［19］Daimon M.Mitral Valve Repair With Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETlogix Annuloplasty Ring for Ischemic Mitral Regurgitation Early Echocardiographic Results From a Multi-Center Study.Circulation，2006，114：1588.

［20］McGee Jr EC.Recurrent mitral regurgitation after annuloplasty for functional ischemic mitral regurgitation.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，128：916-924.

［21］Magne J，Girerd N，Senechal M，et al.Mitral repair versus replacement for ischemic mitral regurgitation：comparison of short-term and long-term survival.Circulation，2009，120：S104-111.

［22］Chan V.Mitral valve replacement is a viable alternative to mitral valve repair for ischemic mitral regurgitation：a casematched study.Ann Thorac Surg，2011，92：1358-1366.

［23］Hausmann H.Mitral valve reconstruction and replacement for ischemic mitral insufficiency：seven years′follow up.J Heart Valve Dis，1999，8：536.

［24］David TE.The effect of preservation of chordae tendineae on mitral valve replacement for postinfarction mitral regurgitation.Circulation，1986，74：1116.

［25］Cohn LH.The effect of pathophysiology on the surgical treatment of ischemic mitral regurgitation：operative and late risks of repair versus replacement.European journal of cardio-thoracic surgery：official journal of the European Association for Cardiothoracic Surgery，1995，9：568.

［26］Ciarka A.Predictors of mitral regurgitation recurrence in patients with heart failure undergoing mitral valve annuloplasty.Am J Cardiol，2010，106：395-401.

［27］Calafiore AM.Mitral valve surgery for chronic ischemic mitral regurgitation.Ann Thorac Surg，2004，77：1989-1997.

［28］卫洪超，顾承雄，晏馥霞，等.老年二尖瓣病变外科治疗.中国心血管病研究，2014，12：197-200.

The preference on surgical procedure of ischemic mitral regurgitation

Ischemic mitral regurgitation；Coronary arterial disease；Coronary artery bypass grafting；Mitral valve repair；Mitral valve replacement

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.06.003

R654.2

A

1672-5301（2015）06-0488－04

2015-03-27）